抗磷脂综合征性肾病临床表现

抗磷脂综合征是一种由病理性抗磷脂抗体引起的常见的自身免疫性疾病。对肾科医生来说，抗磷脂抗体常常与各种肾脏病理表现相关，如肾血管血栓形成、肾动脉狭窄和抗磷脂综合征性肾病等。那么，究竟抗磷脂综合征与肾脏病存在怎样的相互作用？

来自法国巴黎第五大学FrankBienaime医生等对抗磷脂综合征及抗磷脂综合征性肾病的机制及治疗进行了综述并发表在最近一期的Kidneyinternational杂志上。

定义

抗磷脂综合征（APS）是一种以循环中出现抗磷脂抗体（aPLs）、血栓形成和病态妊娠并发症为特征的自身免疫性疾病。APS最早的定义形成于年在日本札幌会议，并于年更新。

这个经典的APS定义包括以下特征：（1）临床表现为各种动脉、静脉或微血管血栓形成或病态妊娠；（2）持续能检测到以下三种抗磷脂抗体：狼疮抗凝物（LA）、抗心磷脂抗体（aCL）或抗β2糖蛋白I抗体。

APS进一步分为原发性或继发性APS。当未合并其他自身免疫性疾病时，称为原发性APS。当合并其他自身免疫性疾病，如系统性红斑狼疮时，称为继发性APS。

临床上，抗磷脂抗体相关病理表现远远多于以上定义的APS。这些称为「非经典定义APS」可表现为血小板减少、心瓣膜疾病、皮肤、肾脏及神经性的病理性损害。在这些「非经典定义APS」中，肾实质的改变尤其突出而特殊。

抗磷脂抗体相关的肾脏改变，除了肾脏大血管血栓形成外（「经典APS」定义中的表现），还存在肾脏微观结构的损伤。这种抗磷脂抗体导致的肾脏损害，已被病理学家记录，称为「抗磷脂综合征性肾病（APSN）」。

需要注意的是APSN中观察到的病变，有在其他血栓形成倾向性疾病中观察不到的特征，如涉及血小板聚集或纤维蛋白溶解调节中的基因突变。这揭示了大血管和微血管的血栓形成可能存在不同的机制。

APSN常在同种异体肾移植患者的出现。有报道依库丽单抗（eculizumab）对伴有抗磷脂抗体的血栓形成性微血管病（TMA）有效。这些揭示了伴有抗磷脂抗体在肾脏损害的进展中存在不同的病理机制。

虽然，最近发现机械靶向雷帕霉素复合体(mTORC)通路可能是APSN相关慢性血管损害的机制，但mTORC是否能作为APSN的生物标记物或有效的治疗靶点，仍需进一步研究。

APSN的肾脏临床表现

APSN的临床表现多样，无明显特征。

可表现为高血压、各种程度的蛋白尿和肾小球滤过率降低或急性肾衰竭。APSN可表现缓慢进展性血管病。高血压和肾小球滤过率下降是这种慢性进展性APSN的主要特征。大量蛋白尿在慢性表现的APSN中不常见，多数病人只有1.5g/d的尿蛋白。

虽然也有报道APSN患者中可有肾病综合征范围的蛋白尿，但这部分患者可能合并肾动脉狭窄、大动脉血栓形成或重叠性免疫性肾小球疾病。可有镜下血尿，但大量血尿非常少见。

APSN也可表现为急性病变。肾脏急性TMA可能是最严重的急性APSN表现。此时，表现为肾功能急性下降伴不同程度的血尿和蛋白尿。微血栓形成过程常常蔓延至其他器官，成为「灾难性APS（CAPS）」。肺、心、中枢神经系统和皮肤是最常受累的器官。CAPS将逐渐进展，表现为肺肾综合征。

APSN的急性表现常常难以与其他严重的急性微血管病相鉴别，如典型的溶血尿毒综合征（HUS）、血栓性血小板减少性紫癜（TTP）、溶血-肝酶升高-血小板减少性综合征（HELLP）、肝素诱导性血小板减少症（HIT）或弥漫性血管内溶血（DIC）。

与其他APS的表现相似，APSN的常见诱发因素包括开始服用避孕药、怀孕、分娩或感染。除了TMA，肾皮质坏死导致的急性无尿是APS的少见但突出的临床表现，可通过CT或肾动脉造影诊断。