4急性中毒导致的凝血功能障碍
药物中毒常会导致急性凝血功能障碍,其中以抗凝血类灭鼠药多见。目前我国应用的抗凝血类灭鼠药主要包括杀鼠灵、杀鼠醚、溴敌隆、大隆、敌鼠和氯敌鼠6种,均为维生素K拮抗剂。其他中毒如毒蛇咬伤、食用毒蕈等亦可致凝血功能障碍。
5肝功能损害导致的凝血功能障碍
肝功能损害患者常伴有一种或多种凝血功能障碍:(1)凝血因子缺乏:肝脏是大多数凝血因子的合成场所,包括纤维蛋白原(因子Ⅰ)、凝血酶(因子Ⅱ)和凝血因子Ⅴ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ和Ⅺ。肝细胞还负责凝血因子转译后修饰,如一些因子的糖基化和γ-羧化。肝功能损害患者凝血因子的合成和转译后修饰均可能受损,影响凝血因子的血浆浓度和功能;(2)血小板减少和血小板功能障碍:肝功能损害患者的血小板计数存在不同程度减少,其机制有肝脏合成的血小板生成素减少影响血小板生成、门静脉高压和脾功能亢进时血小板的脾隔离增多以及丙型肝炎病毒感染、饮酒、合并其他感染、或抗病毒治疗导致的骨髓抑制;(3)纤溶亢进:肝功能损害患者的纤溶速度通常会加快,其机制有组织型纤溶酶原激活剂(tissueplasminogenactivator,tPA)水平升高导致纤溶酶生成增强、α2-抗纤溶酶和凝血因子ⅩⅢ以及凝血酶激活的纤溶抑制物水平下降、纤维蛋白降解产物升高干扰正常止血等。
6DIC
DIC是多种疾病复杂病理生理过程的中间环节,其常见的基础疾病或诱因包括:脓毒症、恶性肿瘤、创伤、手术、羊水栓塞、血管内溶血等,可导致大量促凝物质在短时间内出现于循环血液中,引起血管内广泛血栓形成,继而造成凝血因子消耗和纤溶系统被大规模激活,造成纤维蛋白降解产物的增多,阻碍正常纤维蛋白聚合以及纤维蛋白原与血小板结合,干扰纤维蛋白凝块形成和血小板聚集,造成继发的出血倾向。
7遗传性或/和获得性凝血功能障碍
是指因遗传性因素导致的凝血因子缺乏或因其他疾病导致机体针对凝血因子产生抗体所致的凝血因子缺乏。遗传因素导致的凝血因子缺乏常有阳性家族史,非遗传因素者部分有其他疾病的临床表现。
凝血功能评估
专家意见2 推荐首先采用常规血液检查指标进行筛查。
1血小板计数和血涂片查破碎红细胞
血小板计数和血涂片查破碎红细胞是常规检查项目,对于急性凝血障碍的识别和处理非常重要。当血小板进行性下降时,除了考虑免疫介导的血小板减少和骨髓抑制,还要警惕DIC的发生。红细胞是外周血涂片中数量最多的细胞,破碎红细胞指红细胞碎片或不完整的红细胞,正常外周血中破碎红细胞小于1%。破碎红细胞增多常见于血栓性微血管病以及心脏植入瓣膜或装置故障。
2凝血因子消耗的相关指标
反映凝血因子消耗的相关指标有凝血酶原时间(PT)、活化的部分凝血活酶时间(activatedpartialthromboplastintime,APTT)、纤维蛋白原浓度和活化凝血时间(activatedclottingtime,ACT)。PT测定的是暴露于组织因子时血浆凝固所需的时间,可用以评估外源性凝血途径和共同凝血途径。APTT测定的是血浆暴露于激活接触因子的物质后发生凝固所需的时间,可评估内源性凝血途径及共同凝血途径。不同实验室和不同试剂/仪器组合所测得的PT和APTT的正常范围有一定差异,大多数实验室PT的正常范围为11~13s,APTT正常范围为25~35s。纤维蛋白原测定的是血浆中纤维蛋白原的浓度,正常范围为~mg/dL。ACT测定的是暴露于活化接触因子后全血(而非血浆)凝固所需的时间,与APTT一样,该检测评估的是内源性凝血途径和共同凝血途径,可确定血液所需肝素抗凝及鱼精蛋白拮抗用量,ACT正常范围为59.2~s。当怀疑有遗传性因素或获得性因素致凝血功能异常时应进一步行PT、APTT混合血浆纠正试验。
3纤溶系统活化的相关指标
纤溶系统活化的相关指标包括纤维蛋白原/纤维蛋白降解产物(fibrinogen/fibrindegradationproduct,FDP)、D-二聚体。FDP是纤溶酶作用于纤维蛋白原或纤维蛋白后生成的降解产物,其水平反映纤溶系统功能状态。D-二聚体是纤维蛋白凝块的降解产物,能够特异性地反映交联纤维蛋白的纤溶情况,更可靠地提示血栓形成风险,临床上通常采用血浆D-二聚体水平ng/mL作为排除血栓的界值。
专家意见3 对于明确存在凝血功能障碍的患者,推荐采用血栓弹力图进一步评估凝血功能。
4.血栓弹力图(thrombelastography,TEG)
记录血栓的全过程,包括血凝块形成和发展、血凝块回缩和溶解,提供血栓形成速度、强度和稳定性等血栓形成过程的信息。血栓弹力图的重要参数包括:R时间(凝血反应时间),R5min为凝血因子活性高,5minR10min为凝血因子活性正常,R10min为凝血因子活性低。K时间和α角度(血凝块形成动力指数)反映纤维蛋白水平,K1min,α72o为纤维蛋白水平高;1minK3min,53oα72o为纤维蛋白水平正常;K3min,α53o为纤维蛋白水平低。MA(血块强度)直接反映纤维蛋白与血小板相互作用的最强的动力学特性,MA70mm为血小板功能高,50mmMA70mm为血小板功能正常,MA50mm为血小板功能低。CI(凝血综合指数),CI-3为低凝状态,CI3为高凝状态。LY30(反映血块稳定性)是指MA后30min振幅减少百分率,正常值7.5%,LY30升高提示存在纤溶亢进。EPL(预测纤溶指数)是指MA出现后预计的血块消融百分率,正常值15%,EPL升高提示存在纤溶亢进。检测项目包括:TEG普通检测(患者凝血全貌)、TEG肝素检测(肝素、低分子肝素检测)、TEG血小板图(抗血小板药检测)。TEG在急性凝血功能障碍中其地位愈加突出,可对凝血因子、纤维蛋白原、血小板进行定性分析,协助判断凝血及纤溶状态。对于存在急性凝血功能障碍的患者,尽量完善TEG检查。专家意见4 对于临床情况复杂的患者,推荐使用新型血栓分子标志物做早期评估。5新型血栓分子标志物2.5.1凝血酶抗凝血酶复合物(TAT)体内凝血酶形成后,部分迅速与抗凝血酶(antithrombin,AT)结合形成凝血酶抗凝血酶复合物(thrombin-antithrombin