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围麻醉期突发急性溶血反应典型病例分享

围麻醉期急性溶血反应通常是指麻醉期间输入的红细胞（少数为受血者的红细胞）与受血者的相应红细胞同种抗原抗体发生反应而溶解破坏所引起的急性免疫性输血反应。一旦未及时发现和处理，将会严重影响患者生命安全。麻醉过程中，受麻醉因素的影响，识别更为困难。

本期，我们从《围麻醉期突发事件的挑战》一书中找出典型病例分享给大家：

吴某，女性，48岁，因月经期延长，月经量增多2年，加重2个月入院。入院查体：体温36.9℃，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压/60mmHg，贫血貌，余未见异常。B超显示子宫体积增大，宫颈后壁有4.9cm乘4.7cm包块。血红蛋白64g/L，尿素氮6.07mmol/L，肌酐mmol/L，肝功试验正常，指血血型“O”，入院诊断为子宫肌瘤伴失血性贫血。21：00在持续硬膜外麻醉下行子宫全切术，术中输入B型全血ml（术前抽静脉血定型为“B"）。输血后1.5h，即23：00，手术野渗血不止。00：00，血压72/40mmHg，脉搏次/分，呼吸34次/分，并有酱油色小便排出，患者烦躁不安，继之昏迷。立即静脉滴注右旋糖酐-ml、碳酸氢钠ml，静脉注射地塞米松20mg，氢化可的松持续静脉滴注。重新抽患者血样，鉴定血型为“O”，先后输入新鲜O型全血ml，0型新鲜冰冻血浆ml，经多巴胺等治疗。5：00血压正常，稳定，继之神志渐清；静脉注射呋塞米20mg利尿。当日尿量ml，当日氢化可的松用量0mg。术后第2、3天继续静脉滴注氢化可的松分别为mg、mg，患者尿量一直保持在~ml/d，肌酐逐渐升高，7天后达最高，为mmol/L。尿素氮在4天后达最高，为30mmol/L，以后逐渐降低，3周后恢复正常。小便蛋白（+），红细胞（+++），1周后正常，术后第2天血红蛋白32g/L，白细胞19X10%/L，中性白细胞0.95，后又输O型全血和浓缩红细胞ml。半个月后，血红蛋白96g/L，白细胞4.4X10%/L，中性粒细胞0.78。

那么，针对围麻醉期突发急性溶血反应，我们有哪些思考？

麻醉期间急性溶血性输血反应贵在预防，以下预防措施有利于减少急性溶血反应的发生：1.输血前受血者和供血者一定要做ABO正反向定型，Rh定型。2.对受血者要做抗体筛查试验，尤其对有输血史、妊娠史更为重要。3.选择敏感的交叉配血方法。如抗人球蛋白试验、凝聚胺试验以及微柱凝胶卡试验等。4.认真遵守输血规章制度，严防在书写、登记、标签和核对等环节发生错误。5.防止同名同姓，相邻床位或住同一床位的前后2位患者之间混淆，造成抽错血标本。6.发血前认真核对患者血型与供血者血型，如有疑问，立即查清再发。7.交叉配血时，最好一人做，另一人核对，单独值班时，要做2次交叉配血试验。8.输血前，应由2名工作人员在床边核对，确保受血者与供血者血型相符，交叉配血试验报告单准确无误。9.需大量输血者，所需多名供血者之间的血液也要做交叉配血试验。10.尽量不将0型血输给A、B、AB型。11.血液从冰箱取出恢复至室温时，即可输用，一般不需加温输用，特殊情况需要加温处理时，温度不宜超过37℃。12.血液从冰箱取出，因故暂时未输时，血液不可存放在高温或0℃以下。13.全血或血液制品内，不允许加入任何药物，以防产生药物配伍禁忌引起溶血。14.手术室相关医护人员应提高对急性溶血反应的认识和诊断水平。血型检测错误的预防极为重要。因此，检查ABO血型，必须做正反定型，如正反定型吻合，则血型检测无误。如正反定型不符合，多系技术错误造成，应先重复试验，再找其原因。常见的技术错误有：①标本、试剂、试管或玻片弄错。②红细胞悬液太浓或太淡。③记录错误。④标本混淆。⑤溶血。⑥未加试剂。⑦未按试剂供应商的要求进行操作。⑧离心机有问题。⑨试剂污染。⑩离心时加热。

需要注意的是，某些疾病状态可能使ABO正反定型不符。ABO正反定型不符的患者可分为4类：

第一类，由抗体减弱或缺乏导致ABO正反定型不符，常见情况如下：①新生儿；②老年人；③白血病患者合并低丙种球蛋白血症；④淋巴瘤合并低丙种球蛋白血症者；⑤用免疫抑制药导致低丙种球蛋白血症者；⑥先天性无丙种球蛋白血症；⑦免疫缺陷疾病患者；⑧骨髓移植患者（由于治疗引起的低丙种球蛋白血症或植入骨髓血型不同）。第二类，由于红细胞抗原减弱或缺乏导致ABO正反定型不吻合，这种情况很少见：①A或B亚型；②白血病可使A或B抗原减弱；③霍奇金病；④某些疾病患者血浆中可溶性血型物质过多，如胃癌、胰腺癌；⑤获得性疾病；⑥抗A或抗B标准血清中有针对低频抗原的抗体。第三类，由于血浆蛋白异常导致红细胞缗钱状凝集或假凝集，可见于：①球蛋白增高，如多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症、其他浆细胞疾病、中晚期霍奇金病、纤维蛋白原增高等；②患者使用血浆扩容剂，如右旋糖苷、聚维酮；③脐带Wharton胶。第四类，其他原因引起的ABO正反定型不符合。如出现ABO正反定型不符，血液科不能轻易发血。首先应重复试验，如仍不符合，应再抽标本并进一步了解患者情况，如诊断、年龄、妊娠史、输血史、用药史、免疫球蛋白等。参考文献及更多案例：详见《围麻醉期突发事件的挑战》该书针对61种围麻醉期高危害性突发事件及5类严重威胁医患安全的突发事件，按原因分析、应对策略、思考以及案例分享思路，进行了全面而系统的分析，让麻醉医师轻松面对围麻醉期突发事件的挑战。