2015年执业西药师用药咨询考点总
╲用药咨询考点总结╱
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必过！必过！必过！重要的事说三遍！
本期学习目录：
Q1患者用药咨询Q2医师用药咨询Q3护士用药咨询Q4公众用药咨询（简单了解）Q5药品辅料、包材、用药装置方面的咨询1患者用药咨询1承接咨询的内容所有与药品相关的问题：药品名称/适应症/用药方法/用药剂量/服药后预计疗效及起效时间、维持时间/药品不良反应与药物相互作用/有否替代药物或其他疗法/药品的鉴定辨识、贮存和有效期/药品价格、报销，是否进入医疗保险报销目录等。
2药师应主动向患者提供咨询的几种情况1）患者同时使用2种或2种以上含同一成分的药品时；或合并用药较多时；本次所开药品与原患慢性病冲突时。 2）当患者用药后出现不良反应时；或既往有不良反应史。 3）当患者依从性不好时；或患者认为疗效不理想时或剂量不足以有效时。 4）病情需要，处方中药品超适应证、剂量超过规定剂量时（需医师双签字确认）。处方中用法用量与说明书不一致时。 5）患者正在使用的药物中有配伍禁忌或配伍不当时（如有明显配伍禁忌，应第一时间联系医师以避免纠纷的发生）。 6）需要进行血药浓度监测（TDM）的患者。 7）近期药品说明书有修改（如商品名、适应证、禁忌证、剂量、有效期、贮存条件、药品不良反应）。 8）患者所用的药品近期发现严重或罕见的不良反应。 9）使用麻醉药品、精神药品的患者；或应用特殊药物（抗生素、抗真菌药、抗凝血药、抗肿瘤药、双膦酸盐、镇静催眠药、抗精神病药等）；特殊剂型（缓控释制剂、透皮制剂、吸入剂）者。 10）当同一种药品有多种适应证或用法用量复杂时。 11）药品被重新分装，而包装的标识物不清晰时。 12）使用需特殊贮存条件的药品时，或使用临近有效期药品时。
简单记忆教材实例：
①抗感冒药伪麻黄碱以及滴鼻剂萘甲唑啉、羟甲唑啉、赛洛唑啉等可导致血压升高、头痛，高血压患者应该注意。 ②杓型高血压患者适宜清晨服药，非杓型高血压患者适宜睡前服药。
3需要特别 1）对特殊人群需注意的问题：老年人（认知能力下降）、妊娠或哺乳期妇女、患者的疾病状况（肝、肾功能不全）等。 2）解释的技巧：对于一般患者的咨询，要以容易理解的医学术语来解释；应尽量使用描述性语言以便患者能正确理解，还可以口头与书面解释方式并用。尽量不用带数字的术语来表示。 3）为特殊患者应尽量提供书面的宣传材料：①第一次用药的患者；②使用地高辛、茶碱等治疗窗窄的药物的患者；③用药依从性不好的患者。（关键词：首次用药、窗窄、依从性差） 4）尊重患者的意愿，保护患者的隐私：不得将咨询档案等患者的信息资料用于商业目的。 5）及时回答不拖延：能当场解答就当场解答，不能当场答复的，不要冒失回答，要问清对方何时需要答复，进一步查询相关资料后尽快予以正确答复。2医师用药咨询1提高药物治疗效果的咨询内容（记忆书中实例）1）新药信息：新药的作用机制、作用靶位、药效学/药动学指标、临床评价等信息。 2）合理用药信息：每种头孢菌素类药的抗原决定族并不完全相同，不能单凭某一头孢菌素药皮试阳性结果就简单停止所有头孢菌素类抗生素，使患者失去合理用药和及时治疗的机会。 3）血药浓度监测（TDM）信息：地高辛、氨基糖苷类抗生素、抗癫痫药、免疫抑制剂（环孢素、吗替麦考酚酯）。
2降低药物治疗风险的咨询内容（记忆书中实例）1）药品不良反应（ADR） ①阿昔洛韦可致急性肾衰竭、肾功能异常及肾小管损害； ②利巴韦林可致畸、胎儿异常、肿瘤和溶血性贫血； ③人促红素可引起纯红细胞再生障碍性贫血； ④肝素诱发血小板减少症（HIT），继而出现血栓并发症； ⑤长时间、大剂量应用头孢菌素类等抗生素均可引起牙龈出血、手术创面渗血等反应，与抗凝药合用可致大出血，合用时应监测凝血功能和出血；长期应用可致肠道菌群改变，造成维生素B和K缺乏，因此须注意适当补充维生素K（凝血酶辅酶）、B； ⑥药品上市后由于不良反应被招回或撤市的案例：抗震颤麻痹药培高利特导致的心脏瓣膜病；治疗肠易激综合征药替加色罗存在的严重的心血管不良事件风险（心绞痛、心脏病、中风）；含钆造影剂（钆双胺、钆喷酸葡胺、钆贝葡胺等）应用于肾功能不全者所引起的肾源性纤维化和皮肤纤维化等。 2）禁忌证 ①加替沙星对糖尿病患者可能增加患者出现低血糖或高血糖症状的隐患，并影响肾功能，糖尿病患者禁用； ②坦洛新是高选择性肾上腺素能α1A受体阻断剂，主要用于治疗前列腺增生，不能作为抗高血压药应用，尤其是女性； ③急性胰腺炎伴脂质肾病或胰腺、肝脏肿瘤患者不能静滴脂肪乳而改善营养和提供能量，可导致脂肪代谢严重紊乱，甚至死亡。
3药物相互作用①氟喹诺酮类药（沙星类），尤其是培氟沙星等可致急性跟腱炎症、跟腱断裂，约半数为双侧，如联合应用糖皮质激素（也发现有导致跟腱炎、跟腱断裂的病例）更危险，严重者可致跟腱断裂； ②抗抑郁药氟西汀、帕罗西汀若与单胺氧化酶抑制剂（包括呋喃唑酮、异烟肼、异卡波肼、吗氯贝胺、帕吉林、司来吉兰等）合用，易引起5-羟色胺综合征，两类药替代治疗时应至少间隔14日； ③他汀类药物与抑制细胞色素P酶（CYP3A4）的药品（环孢素、依曲康唑、酮康唑、克拉霉素、罗红霉素）合用能显著增高本类药的血浆水平。尤其不宜与吉非贝齐、烟酸合用，可能出现肌无力的致死性横纹肌溶解症。
3护士用药咨询咨询的内容包括：药物的适宜溶剂、药物的稀释容积、药物的滴注速度、药物的配伍禁忌（注意区分与医师用药咨询的内容）。
1药物的适宜溶剂（掌握）不宜用氯化钠注射液溶解的药品——普拉睾酮、洛铂、两性霉素B、红霉素、哌库溴铵、氟罗沙星。 不宜用葡萄糖注射液溶解的药品——青霉素、头孢菌素、苯妥英钠、阿昔洛韦、瑞替普酶、依托泊苷、替尼泊苷、奈达铂。
2药物的稀释容积（记忆书中实例）药物稀释容积不仅关系到药品稳定性，且与疗效和不良反应密切相关，稀释容积不同，用途可能不同。 教材实例： ＊地诺前列素 静脉滴注2mg与碳酸钠1mg溶于0.9%氯化钠注射液10ml中，摇匀后稀释于5%葡萄糖注射液ml中； 静滴速度因适应证而不同，中期引产滴速为4～8μg／min，足月引产滴速1μg／min。 ＊氢化可的松琥珀酸钠 肌内注射宜将mg溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液2ml中； 静脉注射时～mg溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液10～20ml中； 静脉滴注时～mg先溶于注射用水2ml中，再稀释于5%～10%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液～ml中；静注速度为3～5min；静滴时间宜控制在0.4～2h。 ＊氯化钾 氯化钾注射液切忌直接静脉注射，于临用前稀释，否则不仅引起剧痛，且致心脏停搏。 静脉滴注时氯化钾的浓度不宜过高，浓度一般不宜超过0.2%～0.4%，心律失常可用0.6%～0.7%。 ＊头孢曲松钠 肌内注射时，1g溶于注射用水或1%利多卡因注射液3.6ml作深部肌内注射；静脉注射时溶于注射用水或0.9%氯化钠注射液，1g稀释成10ml，缓缓推注；静脉滴注时1g溶于0.9%氯化钠注射液或右旋糖酐注射液40～ml中；静脉注射时间2～4min；静脉滴注时间宜控制在0.4～0.5h。 注意头孢曲松钠不宜与含钙注射液（葡萄糖酸钙、氯化钙、复方氯化钠注射液、复方乳酸钠葡萄糖注射液、乳酸钠林格注射液）直接混合，可发生头孢曲松钙的白色细微浑浊或沉淀。
3（3）药物滴注速度（记忆书中实例）例1：万古霉素不宜肌内注射或直接静脉注射，滴注速度过快可致由组胺引起的非免疫性与剂量相关反应（出现红人综合征），突击性大量注射不当，可致严重低血压，静脉滴注时间控制在2h以上。 例2：两性霉素B静滴速度过快有引起心室颤动和心跳骤停的可能，静脉滴注时间控制在6h以上。 例3：抑酸剂雷尼替丁静脉注射速度过快可引起心动过缓，必须控制速度。 例4：血管松弛剂罂粟碱静脉注射过快可引起呼吸抑制，并可导致房室传导阻滞、心室颤动，甚至死亡。 例5：维生素K静脉注射速度过快，可见面部潮红、出汗、胸闷、血压下降，甚至虚脱等，提示应予注意，并尽量选择肌内注射。此外，静脉滴注时间应控制在1h以上的药物有林可霉素、克林霉素、多粘菌素B、氯霉素、红霉素、甲砜霉素、磷霉素、环丙沙星、氧氟沙星、左氧氟沙星、莫西沙星、培氟沙星、异烟肼、对氨基水杨酸钠、两性霉素B、卡泊芬净、氟康唑等。 须遮光滴注的药物：对氨基水杨酸钠、硝普钠、放线菌素D、长春新碱、尼莫地平、左氧氟沙星、培氟沙星、莫西沙星等。
4药物的配伍禁忌（记忆书中实例）1）建议多巴胺不要与呋塞米配伍使用； 2）抗心功能不全药毛花苷丙若与氯霉素、氨茶碱、促皮质激素、氢化可的松、辅酶A、葡萄糖酸钙、水解蛋白、门冬酰胺酶配伍可出现浑浊、沉淀、变色和活性降低；与肝素钠、卡巴克洛、硝普钠配伍可降低效价；与两性霉素B、氯化琥珀胆碱、肾上腺素、普萘洛尔、依地酸钠、利血平、呋塞米、谷氨酸钠配伍时发生毒副反应的危险性增大，合用时需要注意。与钙剂配伍时需谨慎。
4公众用药咨询（简单了解）药师需要承担起新的责任，接受公众用药咨询，尤其是在常见病治疗、减肥、补钙、补充营养素等方面给予科学的用药指导，包括药品的用法、适宜的给药时间、注意事项、禁忌证、不良反应及相互作用。 另外，执业药师应主动承接公众自我保健的咨询，积极提供健康教育，增强公众健康意识，减少影响健康的危险因素。
5药品辅料、包材、用药装置方面的咨询（1）有些外用制剂中的辅料丙二醇可引起接触性皮炎。 （2）有些难溶药物的注射液中含有大量丙二醇作为溶剂（如复合维生素、硝酸甘油、依托咪酯、戊巴比妥、劳拉西泮、地西泮、地高辛、苯妥英等），大剂量给药可产生乳酸中毒、溶血、血清高渗、中枢抑制；输注速度过快引起血栓性静脉炎、呼吸衰竭、低血压、癫痫发作。 （3）紫杉醇注射液需使用非PVC材料的输液瓶和输液管给药，否则其活性成分易被PVC材料吸附而降低药效甚至失效。
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