红细胞疾病的药物治疗之缺铁性贫血
缺铁性贫血，是临床上最常见的贫血，是指体内储存铁不足，不能满足正常红细胞生成需要而发生的贫血。常见原因有铁摄入量不足、吸收量减少、需求量增加、铁利用障碍或丢失过多等。形态学表现为小细胞低色素性贫血，特点是骨髓、肝、脾及其他组织中缺乏可染色铁。缺铁性贫血可分为三个阶段:贮存铁缺乏期(irondeficiency,ID)、缺铁性红细胞生成期(irondeficiencyerythropoiesis,IDE)及缺铁性贫血期(irondeficiencyanemia,IDA)。
药物治疗方案
一、口服铁剂
1.口服铁剂的选择治疗缺铁性贫血优先选择口服铁剂，给药剂量是元素铁-mg/d，或者2-3mg/kg/d，不超过15mg/kg/d。主要有硫酸亚铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁、右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁等。
硫酸亚铁和富马酸亚铁胃肠道刺激比较严重，现已少用。目前广泛使用的琥珀酸亚铁、硫酸亚铁控释片和多糖铁复合物，其胃肠道刺激显著减弱且依次减轻，建议进餐时或餐后服用。铁在Fe2+状态下吸收最完全，Fe2+比Fe3+易于吸收3倍，在碱性环境下易氧化Fe3+而难于吸收。
2.药物或食物的影响口服铁剂与Vc、食醋和肉类同服时会加强吸收，而奶制品可降低铁剂的吸收。胃动力药多潘立酮、莫沙必利等可减轻铁剂的胃肠道不适，但会影响铁剂的吸收，饭前给予胃动力药而饭后给予铁剂可避免此影响。铁剂与鞣酸结合形成不溶性沉淀，故忌与浓茶、咖啡同服。铁剂与四环素类药物合用时二者的吸收都会下降，给药时间应间隔2h。钙盐、镁盐、抑酸药均可影响铁剂的吸收，应适当间隔给药。
二、注射铁剂
1.肌肉注射铁剂不能耐受和不能吸收口服铁剂、必须即时给药者方可注射铁剂。常用药物有右旋糖酐铁，此药不推荐静脉给药。
首次注射量应为50mg，如无不良反应，第二次可增加至mg，以后每周注射2-3次，直到总剂量用完。注射铁剂的局部反应比较大，不适合长期给药。右旋糖酐铁肌肉注射时推注速度应小于50mg/min，建议日剂量不超过mg，给药间隔至少2h以上。注射前先将皮肤向两边绷紧，注射结束后再放松皮肤，以防止右旋糖酐铁回漏到真皮层。肌肉注射右旋糖酐铁之后的吸收分为两个阶段，最初72h可吸收60%，剩下的药物需要数周甚至数月逐渐吸收。
2.静脉给药的注意事项当肌肉注射铁剂受限，如肌肉损伤、严重出血倾向(血友病、血小板减少症、应用抗凝药物)或者需要大剂量补铁(接受血液透析或红细胞生成素治疗的患者)时，静脉给药成了优先选择。常用药物有葡萄糖酸亚铁和蔗糖铁(ironsucrose)，这两种药物均可直接静脉推注给药。葡萄糖酸亚铁推注速度小于12.5mg/min，蔗糖铁推注速度小于20mg/min。静脉输注mg最多溶于mlNS中，输注时间大于15min，注射剂中的Fe2+具有还原性，稳定性差，建议药液稀释浓度不要低于1mg/ml。对于肾功能减退患者，应用蔗糖铁的剂量0.5mg/kg，每4周给药剂量不超过mg，连续12周。
药学监护与药学服务
一、药物治疗的安全性监护
1.口服铁剂的一般不良反应铁离子可损伤消化道黏膜，口服铁剂常见胃肠道不良反应发生率5%-20%，表现为恶心、上腹胀痛、食欲减退等，还可能引起黑便，造成便隐血(+)。口服铁剂宜从小剂量开始，减少胃肠道不耐受的发生，活动性胃溃疡的患者建议选择注射途径补铁。复合铁剂对胃肠道的刺激以及消化障碍可能引起腹泻，而铁离子与多种物质螯合形成不溶物又可能造成便秘。铁剂可能在口腔留下金属异味甚至牙齿染色。
2.注射铁剂的一般不良反应注射铁剂之后约有10%的患者可发生注射局部肌肉疼痛、红肿、色素沉着、硬结，约有7.2%出现胃肠道反应，以恶心为主。
全身性不良反应可有即刻反应(头痛、头晕、发热、荨麻疹等)和延迟反应(淋巴结肿大、关节疼痛等)。这些不良反应多为轻度及暂时的，也有出现过敏性休克的报道，故给药时应做好急救准备(肾上腺素、氧气、复苏设备等)。
应用静脉铁剂的患者，约3.8%出现高血压，6%出现一过性血压升高，建议在静脉铁剂给药过程中至给药后至少30min内监测血压，特别是对于具有高血压基础疾病和高血压高危因素的缺铁性贫血患者。
3.过敏反应的应对措施在应用注射铁剂的患者当中，过敏反应的发生率约为1.5%，致死性过敏性休克的发生率约为0.1%。右旋糖酐铁的过敏反应比葡萄糖酸亚铁和蔗糖铁更为常见，约1%患者肌肉注射右旋糖酐铁后24-48h会发生迟发过敏反应，症状可持续3-7天。
广泛应用的静脉铁剂为蔗糖铁注射液，应先以小剂量(如25mg)作为试验剂量，以5-10min缓慢推注，对铁剂过敏的患者可能出现胸闷、头痛、冷汗、气促、喘息、焦虑，随即出现血压下降甚至意识消失。对于出现过敏性休克的患者立即给予0.1%肾上腺素0.5ml，静脉给予糖皮质激素。给予试验剂量后观察1h未出现过敏反应则可足量输注，右旋糖酐铁不推荐静脉给药，若静脉给药建议第1天给予50mg，以后每日或隔日给予mg，直至给予足量。
二、儿科患者的用药监护
婴幼儿从母体获得足够的铁，6个月内无需补充，6个月之后开始消耗铁贮备，6个月至3岁之间儿童的血容量增加3倍，是缺铁性贫血高发的年龄段，可补充元素铁10-15mg/d或1-2mg/kg/d，不超过20mg/d，连续服用1年。儿童发生缺铁性贫血补铁量为3-6mg/kg/d，分2-3次口服。
三、饮食补铁
铁含量比较高的食物有动物肝脏、瘦肉、蛋黄、鱼虾，素菜当中含铁量比较高的有菠菜、芹菜、油菜、苋菜、荠菜、黄花菜、螺旋藻等，其他食物如海带、木耳、核桃、红糖、芝麻酱等含铁较多，另外西兰花、西红柿和橘子可促进铁的吸收，而红酒、大豆、浓茶、咖啡则抑制铁的吸收。动物性食物中的铁较植物性铁易于吸收和利用。在治疗缺铁性贫血的过程中，除了补充铁剂之外，饮食补铁也需要提醒患者加以注意，以促进药物发挥疗效。
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