指南速览铁缺乏症和缺铁性贫血诊治和预
本文来源：中华医学杂志,,98(28):-.
铁缺乏症(Irondeficiency，ID)和缺铁性贫血(Irondeficiencyanemia，IDA)是广泛影响世界各国的重要健康问题，累及约20亿人，是发达国家唯一常见的营养缺乏症，以及发展中国家最常见的贫血类型，在育龄期女性更为常见。ID和IDA与许多慢性疾病有关，肿瘤、炎症性肠病、慢性肾脏病和慢性心力衰竭并发ID/IDA的发生率分别为61%、45%、24%～85%以及43%～%。ID/IDA降低生活质量和劳动能力，是慢性疾病不良预后因素，及时诊断和处理ID/IDA是临床工作的重要任务。目前国内缺乏对于ID/IDA的诊治和预防的统一标准，中华医学会相关学科专家参考近年国内外诊治指南及相关文献，广泛征求同道意见，达成了以下ID/IDA诊治和预防的中国专家共识。
铁的吸收、转运和代谢
正常成年男性铁总量50～55mg/kg，女性35～40mg/kg，分布于血红蛋白(Hb)、肌红蛋白、贮存池、不稳定池、组织铁池、转运池等，以水溶性的铁蛋白或非水溶性的含铁血黄素的形式贮存。
铁的吸收主要在十二指肠完成，肠黏膜上皮细胞的血红素转运蛋白1(HCP1)直接将肠腔中的血红素铁转运入肠黏膜上皮细胞，在血红素氧化酶的作用下，血红素的卟啉环被打开而释放出Fe2＋。非血红素铁主要以不可溶的Fe3＋存在，Fe3＋首先需要在肠黏膜上皮细胞微绒毛膜上的细胞色素b高铁还原酶1(Cybrd1)的作用下还原为Fe2＋，才能被二价金属转运蛋白1(DMT1)转运入小肠绒毛细胞。Fe2＋以铁蛋白的形式贮存在细胞内，或被基底膜侧的铁转运辅助蛋白或铜蓝蛋白氧化为Fe3＋，再通过铁转运蛋白1(FPN1)转运出细胞，进入血浆而被重新利用。
人类没有铁排泄的生理机制，正常机体的铁稳态即肠道铁的吸收与机体需要的相对平衡状态，铁调素在维持铁平衡过程中发挥重要的作用，铁调素是由肝脏特异性表达分泌的富含半胱氨酸的小分子肽，属于高度保守的防御性蛋白，负性调控细胞内铁的转出，限制铁释放入血浆，其水平下降导致肠道吸收铁和巨噬细胞释放铁的增加；炎症和感染均可导致肝脏合成和分泌大量、高浓度铁调素，导致小肠铁吸收下降。
ID/IDA常见病因
ID/IDA的病因包括生理性及病理性两方面：生理性缺铁是由于需要增加及摄入不足；病理情况下的ID包括吸收不良、慢性失血等，部分慢性炎症通过上调铁调素导致铁吸收减少，从而引起ID/IDA。铁难治性IDA(IRIDA)是由于TMPRSS6基因突变导致铁调素水平升高，限制铁从吸收部位吸收及储存部位释放到血浆(表1)。
表1铁缺乏症和缺铁性贫血的常见病因
原因
临床情况
生理性
需求量增加
(1)婴幼儿生长发育迅速，铁需求剧增
(2)处于生长发育期的青少年，铁的需求量大
(3)妊娠中晚期，部分铁转移至胎儿，大约每月消耗铁30mg
(4)分娩过程中失血
(5)月经量多的女性
环境
摄入不足(如饥饿、节食等)或饮食结构不合理(如素食为主等)
病理性
吸收减少
胃肠术后、减肥术后、幽门螺杆菌感染、口炎性腹泻、炎症性肠病(如溃疡性结肠炎、克罗恩病)
慢性失血
(1)消化系统失血，包括食道炎、糜烂性胃炎、溃疡病、憩室、消化系统良/恶性肿瘤、炎症性肠病、静脉曲张、血管异常(血管发育不良)和痔疮等；肠道寄生虫感染，尤其是钩虫病
(2)育龄期女性月经量过多：宫内置节育环、子宫肌瘤和月经失调均可致月经量增多
(3)肾脏、输尿管或膀胱的肿瘤、结石及炎性疾病可致慢性失血，其量足以产生铁缺乏
(4)血管内溶血(如PNH、AIHA)，红细胞破坏释放出铁，铁以肾小管脱落细胞中的含铁血黄素和铁蛋白的形式，或自尿中丢失
(5)系统性失血：包括出血性毛细血管扩张等
药物相关
糖皮质激素、水杨酸、非甾体抗炎药、质子泵抑制剂
基因异常
TMPRSS6基因突变(铁难治性缺铁性贫血)
注：PNH阵发性睡眠性血红蛋白尿；AIHA：自身免疫性溶血性贫血
ID和IDA的诊断建议
缺铁可分为三个阶段：储铁缺乏、缺铁性红细胞生成(IDE)和IDA。ID包括两种情况：(1)铁绝对减少，即机体铁储备低；(2)功能性减少，吞噬细胞和网状内皮细胞释放铁的功能下降，导致铁相对不足。
1．IDA的国内诊断标准(符合以下第1条和第2～9条中任2条或以上，可诊断IDA)：
(1)小细胞低色素性贫血：男性Hbg/L，女性Hbg/L,红细胞形态呈低色素性表现；(2)有明确的缺铁病因和临床表现；(3)血清铁蛋白14μg/L；(4)血清铁8.95μmol/L，总铁结合力64.44μmol/L；(5)运铁蛋白饱和度0.15；(6)骨髓铁染色显示骨髓小粒可染铁消失，铁粒幼细胞15%；(7)红细胞游离原卟啉(FEP)0.9μmol/L(全血)，血液锌原卟啉(ZEP)0.9μmol/L(全血)，或FEP/Hb4.5μg/gHb；(8)血清可溶性运铁蛋白受体(sTRF)浓度26.5nmol/L(2.25mg/L)；(9)铁治疗有效。
2．IDA的诊断标准释义：
(1)常规项目检查：平均红细胞体积及平均红细胞血红蛋白含量明显降低。(2)铁代谢指标：血清铁蛋白水平(14μg/L)是用于鉴别ID最敏感和特异性的指标，可准确反映铁储存下降；转铁蛋白合成增加，转铁蛋白饱和度下降(15%)，慢性病贫血(ACD)患者转铁蛋白饱和度下降，铁蛋白水平升高，主要是因为巨噬细胞内铁释放障碍，血清可溶性转铁蛋白受体水平在缺铁时增加；骨髓铁染色是评估巨噬细胞及有核红细胞铁储存量的一种可靠方法，因是有创检查，应用受到限制。ACD合并IDA时，转铁蛋白饱和度下降，铁蛋白水平定义为μg/L；心力衰竭伴IDA时，铁蛋白水平μg/L；在IRIDA中，转铁蛋白饱和度很低，但是血清铁蛋白水平正常或在正常低水平(图1)。
▲图1铁缺乏症和缺铁性贫血的检验项目及分类
3．ID/IDA的病因诊断：
IDA患者均应寻找病因，非侵入性检查如尿素呼气试验或抗幽门螺杆菌抗体，进行胃肠道相关检查；阴道出血的女性应该进行妇科检查；C反应蛋白与老年人炎症/肿瘤性疾病相关；要排除克隆性造血在内的多种因素；怀疑IRIDA的患者应进行TMPRSS6基因测序。
ID和IDA治疗建议
1．输血治疗：
红细胞输注适合于急性或贫血症状严重影响到生理机能的IDA患者，国内的输血指征是Hb60g/L，对于老年和心脏功能差的患者适当放宽至≤80g/L。
2．补铁治疗：
无输血指征的患者常规行补铁治疗，补铁治疗需要考虑患者Hb水平、口服铁剂的耐受性和影响铁吸收的合并症。治疗性铁剂分为无机铁和有机铁；按应用途径分为口服铁和静脉铁，二者各自有其优缺点(表2)。口服铁剂中无机铁以硫酸亚铁为代表，有机铁包括右旋糖酐铁、葡萄糖酸亚铁、山梨醇铁、富马酸亚铁、琥珀酸亚铁和多糖铁复合物等；除以上铁剂外，传统中医中药是我国重要宝藏，如健脾生血片/颗粒，其中元素铁含量20mg/片(袋)，对胃肠道刺激小(表3)。
表2口服铁剂与静脉铁对比
给药途径
优点
缺点
静脉
疗效确定，无需强调患者依从性
急性并发症多见(恶心、低血压、过敏反应)；氧化应激损伤；加重感染；抑制白细胞功能；易铁超载；给药时需要医疗监护
口服
降低静脉铁剂和红细胞生成刺激剂所需剂量；相对安全，给药方便；可作为磷结合剂使用(枸橼酸铁)
需要强调患者依从性；胃肠道不良反应率较高；疗效不稳定
表3常用口服铁剂的用法用量及疗程
常用口服铁剂
含铁量(mg/片)
用法用量
多糖铁复合物
每次1～2片，每日1次
硫酸亚铁
60
每次1片，每日3次
硫酸亚铁缓释片
50
每次1片，每日1次
富马酸亚铁
60
每次1～2片，每日3次
葡萄糖酸亚铁
36
每次1～2片，每日3次
琥珀酸亚铁
33
每次2片，每日3次
中药补铁剂(如健脾生血片/颗粒)
20a
每次1～3片/袋，每日3次
注：a健脾生血颗粒含铁量为20mg/袋
口服补铁注意事项：(1)若无明显胃肠道反应，一般不应将铁剂与食物同服；(2)应在服用抗酸剂前2h或服用后4h服用铁剂；(3)建议服用铁剂的同时服用维生素C促进铁的吸收。每天口服mg元素铁，持续治疗4～6周Hb无变化，或上升10g/L者，可能有以下原因：(1)诊断有误；(2)患者未能按医嘱服药；(3)存在持续出血；(4)存在影响铁吸收的因素，如胃十二指肠溃疡、小肠术后、胃肠解剖部位异常等；(5)同时伴有感染、炎症、恶性肿瘤、肝病等；(6)所用口服铁剂不能很好吸收等。
静脉铁剂适应证为口服吸收不良、不能耐受口服铁剂、铁需求量超过口服铁能满足的最大量，或患者对口服铁剂的依从性不好。静脉铁剂主要有6种：蔗糖铁、羧基麦芽糖铁、葡萄糖醛酸铁、低分子右旋糖酐铁、纳米氧化铁和异麦芽糖铁。铁的总需量按以下公式计算：所需补铁量(mg)＝[目标Hb浓度－实际Hb浓度(g/L)]×3.4×体质量(kg)×0.×1.5(3.4：每1kgHb含铁约3.4g；0.：人每1kg体质量含血量约0.L；1.5：将补充贮存铁考虑在内)。
3．病因治疗：
青少年、育龄期妇女、妊娠妇女和哺乳期妇女等摄入不足引起的IDA，应改善饮食，补充含铁食物，如瘦肉、动物内脏、绿叶蔬菜等；育龄期女性可以预防性补充铁剂，补充铁元素60mg/d；月经过多引起的IDA应调理月经，寻找月经增多的原因；寄生虫感染者应驱虫治疗；恶性肿瘤者应手术或放、化疗；消化性溃疡引起者应抑酸护胃治疗等。
4．未来研究方向：
铁调素的单克隆抗体(NOXH)、白细胞介素-6受体的抑制剂、信号传导及转录激活因子3(STAT3)抑制剂和骨形态发生蛋白6(BMP-6)的抑制剂通过阻断铁调素提高口服铁剂的吸收。
妊娠期女性ID和IDA
妊娠期ID是造成孕产妇贫血的常见原因，我国孕妇IDA患病率约为17.2%，并随着孕周的进展呈递增趋势，对母体、胎儿和新生儿均可造成近期和远期影响。
1．妊娠期IDA的定义：
妊娠合并贫血定义为妊娠期Hb浓度g/L，依据Hb的水平，分为轻度贫血(～g/L)、中度贫血(70～99g/L)、重度贫血(40～69g/L)和极重度贫血(40g/L)。
2．妊娠期IDA的防治：
孕妇规范产前检查，孕早期应筛查Hb及血清铁水平，孕期定期复查Hb；产前诊断和治疗IDA可降低产时输血。一般原则：铁缺乏和轻、中度贫血者以口服铁剂治疗为主，并改善饮食，进食富含铁的食物。重度贫血者口服铁剂或静脉铁剂治疗，还可以少量多次输注浓缩红细胞。但不推荐在早孕期静脉补铁。极重度贫血者首选输注浓缩红细胞，待Hb达到70g/L、症状改善后，可改为口服铁剂或静脉铁剂治疗，治疗至Hb恢复正常后，应继续口服铁剂3～6个月或至产后3个月。
3．产科处理：
通过规范产前保健，避免贫血的发生。分娩时通过使用宫缩剂最大限度减少失血量。贫血者应在产后接受持续治疗。贮存铁减少的孕妇分娩时，建议延迟60～s钳夹脐带，可提高新生儿的贮存铁，有助于降低婴儿期和儿童期铁缺乏的风险。早产儿延时30～s钳夹脐带，可降低输血和颅内出血等风险。
非妊娠期女性ID和IDA
IDA是女性最常见的贫血，全球非妊娠期妇女贫血的患病率约为30%。
1．常见原因：
(1)月经失调；(2)子宫肌瘤；(3)子宫肌腺症；(4)妊娠相关疾病：异位妊娠、不全流产、胚胎停育等病理性妊娠，可出现大量阴道流血或腹腔内出血，可短时间大量出血、导致重度贫血，严重时甚至死亡；(5)妇科恶性肿瘤。
2．治疗：
(1)病因治疗：积极去除病因，如由于月经量过多造成的IDA，积极控制月经量。(2)补铁治疗：原则给予口服铁剂，存在不能耐受的情况或口服铁剂治疗效果欠佳时，可以给予静脉铁剂。(3)对症支持治疗：若Hb60g/L，或出现重要脏器功能受损(如心功能不全)时，可以输血悬浮红细胞。
3．预防：
对于存在妇科疾病患者定期监测血常规及铁代谢相关指标。
儿童ID和IDA
1．预防：
(1)早产儿和低出生体重儿：提倡母乳喂养。纯母乳喂养者应从2～4周龄开始补铁，剂量1～2mg·kg－1·d－1元素铁，直至1周岁。不能母乳喂养的婴儿人工喂养者应采用铁强化配方乳。(2)足月儿：尽量母乳喂养4～6个月；此后如继续纯母乳喂养，应及时添加富含铁的食物；必要时可按每日剂量1mg/kg元素铁补铁。未采用母乳喂养、应采用铁强化配方乳，并及时添加富含铁的食物。1岁以内应尽量避免单纯牛乳喂养。(3)幼儿：注意食物的均衡和营养，纠正厌食和偏食等不良习惯；鼓励进食蔬菜和水果，促进肠道铁吸收；尽量采用铁强化配方乳，不建议单纯牛乳喂养。(4)青春期儿童(尤其女孩)：往往由于偏食厌食和月经增多等原因易于发生ID甚至IDA；加强营养，合理搭配饮食；鼓励进食蔬菜水果等，促进铁的吸收。
2．治疗：
每日补充元素铁2～6mg/kg，餐间服用，2～3次/d。应在Hb正常后继续补铁2个月，恢复机体贮存铁水平。必要时可同时补充其他维生素和微量元素，如叶酸和VitB12。循证医学资料表明，间断补充元素铁1～2mg·kg－1·次－1，1～2次/周或1次/d亦可达到补铁的效果，疗程2～3个月。
3．疗效评估：
恰当补铁3～4d网织红细胞开始升高，7～10d达高峰，2～3周降至正常。补铁2周后Hb量开始上升，4周后Hb≥20g/L。
消化系统疾病合并ID/IDA
1．引发ID/IDA的常见消化系统疾病：
(1)消化道出血：消化性溃疡、糜烂性胃炎、胃底静脉曲张、炎症性肠病、消化道肿瘤、口服非甾体类消炎药等均可造成消化道出血，由此引起IDA。(2)幽门螺杆菌感染：可影响铁吸收，造成IDA患者口服铁剂疗效降低，而根除幽门螺杆菌后，可改善口服铁剂对IDA的治疗效果。(3)胃酸不足：铁在消化道的吸收有赖于胃酸将Fe3＋化为可吸收的Fe2＋，因此可引起胃酸分泌不足的疾病，如：慢性萎缩性胃炎(包括自身免疫性胃炎)、胃大部切除及长期服用质子泵抑制剂，均可能造成IDA。
2．治疗：
(1)输血及补铁治疗；(2)病因治疗：积极治疗原发疾病(包括治疗消化道出血、根除幽门螺杆菌等)；(3)中药治疗：可针对患者辨证使用其他健脾益气养血类药物，(四君子丸、人参健脾丸、左归丸、右归丸、六味地黄丸等药物对IDA具有一定的治疗效果)。
慢性肾脏病合并ID/IDA
1．慢性肾脏病合并ID/IDA常见原因：
(1)胃肠道丢失(如透析过程中系统性抗凝，为防治心血管疾病使用口服抗凝剂或抗血小板药物)；(2)血液透析过程中失血，包括滤器凝血及动静脉内瘘、移植物穿刺部位或导管出血；(3)肠道铁吸收减少，部分是由于铁调素水平增加及药物影响(质子泵抑制剂和含钙的磷结合剂)；(4)食欲下降，营养不良或膳食改变(低蛋白饮食)所致摄入减少；(5)化验抽血过多导致失血(住院患者更明显)。
2．治疗：
(1)非透析患者及腹膜透析患者可先试用口服补铁，或根据铁缺乏状态直接应用静脉铁剂治疗；(2)血液透析患者可根据铁缺乏情况及患者当时病情状态选择补铁方式，可优先选择静脉途径补铁。转铁蛋白饱和度≥50%和(或)血清铁蛋白≥μg/L，应停止静脉补铁3个月，随后重复检测铁指标以决定静脉补铁是否恢复。当转铁蛋白饱和度和血清铁蛋白分别降至≤50%和≤μg/L时，可考虑恢复静脉补铁，但每周剂量需减少1/3～1/2。
外科疾病合并ID/IDA
1．引起ID/IDA的常见病因：
(1)术前影响因素：①创伤本身造成的大量失血量；②老年患者常合并有多种原因所致的营养不良；③很多患者常合并有慢性出血性疾病，如慢性胃肠道出血、肿瘤等；④需要外科手术的感染性疾病，如骨髓炎、肝脓肿、关节感染等常常为慢性疾病，对患者消耗极大；⑤类风湿关节炎、强直性脊柱炎等自身免疫性疾病患者常合并IDA；⑥肿瘤相关缺铁性贫血。(2)围手术期贫血纠正不佳：①术中术后所致的失血势必进一步加重贫血；②由于手术创伤、炎症反应、疼痛刺激、药物不良反应等影响，患者出现食欲不佳、摄入不足；③胃肠道黏膜水肿影响铁吸收。
2．治疗：
对症支持治疗(必需时输注悬浮红细胞)以及补充铁剂。
3．预防：
①减少术中失血、有效止血，是控制术后贫血的关键；②术中自体血液回输；③减少术后出血。
ID和IDA的预防
良好和全面的营养可降低IDA的发生率。
1.合理膳食：保障充足和多样的食物供应，以满足微量营养素需求。
2．增加富含微量营养素食物的摄入：儿童、孕妇、乳母需要摄入大量富含营养素的食物满足需求，膳食改善/多样化的推动重点在于提高动物性食品和富含维生素C水果、蔬菜在饮食中的比重，提高铁的吸收率。动物来源的铁为血红素铁，吸收率可达到10%以上，植物性膳食为主的食物铁吸收率通常5%。
3．管理和控制抑制剂和促进剂：改善食物的制备、加工和调整饮食构成等方法，增加膳食中铁吸收的促进剂，去除铁吸收的抑制剂。
4．食物强化。
5.推荐：(1)婴幼儿贫血率≥40%的地区，推荐6～23月龄婴幼儿、24～59月龄儿童和5岁以上学龄儿童每日补充铁剂，连续3个月。(2)学龄前儿童和学龄儿童的贫血率≥20%的地区，推荐间断性的铁剂补充。(3)建议孕妇每日补充铁剂和叶酸；不贫血孕妇采取间断性补充铁剂和叶酸。(4)建议产妇产后6～12周单独口服铁剂，或者联合补充叶酸。(5)非孕育龄妇女的贫血率≥20%的地区，育龄妇女应该间断性补充铁和叶酸；经期成年女性和青年女性的贫血率≥40%的地区，推荐经期成年和青年女性每日补充铁剂，连续3个月。
委员会成员
执笔人：邢莉民
参与共识讨论与编写的专家(按姓氏拼音排序)：成晓玲(医院药学部)；狄文(上海医院妇产科)；冯玲(华中医院围产医学科)；韩冰(医院血液科)；黄强(医院骨科)；毛远青(医院骨科)；裴福兴(医院骨科)；彭佑铭(医院肾内科)；朴建华(中国疾病预防控制中心营养与健康所)；邵宗鸿(医院血液科)；施均(医院贫血诊疗中心)；吴海山(医院骨科)；吴润晖(医院血液肿瘤中心)；邢莉民(医院血液科)；徐钢(华中医院肾病内科)；殷霞(上海交通大医院妇产科)；余冲(华中医院肾病内科)；余俊(华中医院围产医学科)；张连生(医院血液科)；张声生(首都医科医院消化中心)
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