复合型双重杂合子先天性溶血性贫血引起外周
整理：茹进伟医院
校审：医院
病例简报患儿2月，黄疸，无发热、咳嗽、腹胀、腹痛腹泻、血尿、便血。皮肤无淤斑、淤点、出血点。出生时有新生儿黄疸，在外院治疗，病情控制后出院。住院检查如下：
血常规检验结果如下：
凝血四项检验结果如下：
生化检验结果如下：
G-6-PD检验结果如下：
免疫（乙肝，丙肝，梅毒，艾滋）检验结果如下：
以上这些是输血前所有的检验结果。
外周血涂片如下讨论茹进伟：请问各位老师根据以上外周血细胞涂片以及现有检查资料该如何考虑？
窦心灵：外周血片可见有核红，原粒和裂红细胞。
尹小武：外周血片可见有核红，裂片红，嗜多色红细胞增多，结合胆红素，LDH结果提示有溶血表现，易见原始细胞，是否有染色体检查？建议先考虑下DS相关髓系白血病的可能。
柏世玉：外周血可见原始髓系细胞，幼红不知比例如何？
罗晓成：外周血原始细胞比例有多高？母亲年龄是多少？
茹进伟：外周血原始细胞比例2-4%，母亲年龄不详。
罗晓成：从上述资料看，患儿有高胆红素血症，有重度贫血，但白细胞数不高，血小板正常，肝脾肋下未触及，未提及母亲是否高龄产妇，患儿是否特殊面容，暂不考虑唐氏综合征引起的。
邢铭芬：有做抗人球蛋白试验吗？是否需要查下骨髓？
茹进伟：外周血涂片可见原始细胞，与临床医生沟通病情后，得到的完整病历资料如下：
病历有1个疑问点：红细胞增多症
病史有2个疑问点：①1个月前有输血史，②新生儿黄疸曾治疗过。
患儿上次病例如下：
同时在患儿母亲口中得到确认是“红细胞增多症”，但未见遗传学检验报告单，请问各位老师怎么看？
患儿输完血后血常规检验结果如下：
同样见此类原始细胞。
罗晓成：先天性白血病的条件之一是原始细胞要达到20%，患儿有溶血存在，不知临床是否有感染症状？原始细胞的出现是否考虑类白血病反应？至于溶血原因，建议查遗传性疾病，比如常见的血红蛋白病。
茹进伟：我让患儿母亲带患儿入院时的血常规检验结果单子，交叉管和输血后医院会诊，回馈结果证实为原始细胞，数量也是2-4%，但不建议骨穿，为什么？
罗晓成：APTT延长先考虑VK缺乏引起的，婴儿的肝脏和肠道发育未完善。
一个月后，患儿复查血常规检验结果如下：
但涂片除了少量幼红和幼粒细胞，未见原始细胞
下面让我们一起来查找患儿贫血的原因。
先天性红细胞增多症：
先天性红细胞增多症或红血球增多症是一种以红细胞异常增多为特征的异质性遗传病。该病可发生在任何年龄。其病因为红系前体细胞对红细胞生成素（EPO）异常敏感，EPO调控异常以及红细胞的固有异常等，在这里的讨论仅限于红系前体细胞对EPO异常敏感和EPO调控异常。
Chuvash红细胞增多症是目前研究的最为透彻的先天性红细胞增多症中的一种类型。据记载，它最初是一种出现在俄罗斯Chuvash地区的流行病，此后又在Ischia岛流行，在其他地区和种族中散发出现。该病出现在3p26-p25S上的VHL(vonHippel-lindau肿瘤抑制基因)发生突变的多种杂合子、复合杂合子和纯合子突变患者中。VHL是一种酶结合物的成分，可使低氧诱导因子（HIF）羟基化而降解，使HIF异常增加，以致EPO水平升高，最终导致红细胞生成增多症。VHL突变患者的血栓发生率、血管病变率和早期死亡率可能升高。
先天性红细胞增多症的另一种类型约占15%，为常染色体显性遗传病。它以19p13.3-p13.2上的EPOR基因突变为特征，该基因编码EPO受体蛋白。EPOR突变导致EPO受体缩短，进而引起红系前体细胞对EPO的敏感性增加，导致红细胞增多症。
先天性红细胞增多症的另一种类型是由于1q42.1上的EGLN1基因（人eglNine同源物1基因）发生突变引起，该基因产物是一种HIF羟化酶。如上所述，HIF是肾脏氧敏感途径中的一种重要物质。EGLN1的异常形式可干扰正常HIF的降解，由此导致EPO水平的异常升高和红细胞增多症。
一些先天性红细胞增多症患者显然是由7q22上一些尚未明确的基因异常引起。
先天性红细胞增多症患者在出生时就会表现为红细胞增多，但是可能是在任何年龄段意外的发现了红细胞增多症。其基因型不能预测表型。其红细胞计数、红细胞总量和红细胞比容增加，血清EPO水平多变，动脉血氧饱和度正常，白细胞和血小板计数正常。外周血细胞无形态异常，骨髓变现为红系增生。
鉴别诊断包括高氧亲和力的血红蛋白病和2,3—二磷酸甘油缺乏症（这将在下面和异常血红蛋白病和酶缺陷性疾病一起阐述），与21-三体综和征（唐氏综合征），相关的新生儿红细胞增多症，其他类型的新生儿红细胞增多症，将在第四章论述的大量的获得性疾病和特发性红细胞增多症，骨髓增殖性肿瘤。
首先遗传学红细胞增多症与患儿贫血黄疸症状不相符，由此可以肯定的是患儿家属提供的“红细胞增多症”诊断不可靠！
茹进伟：通过PKLR杂合基因，是否考虑贫血是PK因子缺乏引起的？SPTA1基因损伤遗传性畸形细胞增多症是什么？
丙酮酸激酶缺乏症：
丙酮酸激酶（pyruvatekinase，PK）缺乏症是糖酵解代谢途径中发现最早、最常见和研究最深入的红细胞酶缺乏症之一。早期受实验条件的限制，将不能再溶血纠正试验中被葡萄糖纠正的HNSHA统称为HNSHAII型，被葡萄糖纠正者称为HNSHAI型。HNSHAI型是以G-6-PD缺乏为代表的磷酸己糖旁路代谢酶的缺乏症（G-6-PD缺乏症除少数表现为慢性溶血的WHO分型的I型外大多数都是由诱因诱发的急性血管内溶血为特征）。HNSHAII型则是以PK缺乏为代谢的糖酵解途径红细胞酶缺乏症，PK缺乏症是以慢性血管外溶血为特征。
定义：
红细胞丙酮酸（PK）缺乏症是因PK基因突变导致酶活性减低和（或）性质改变导致红细胞能量产生障碍（ATP产生减少）而不能有效维持细胞阳离子泵功能并发生慢性血管外溶血和常染色体隐性遗传（纯合子和双重杂合子表现为新生儿溶血性贫血和HNSHA、单纯杂合子无临床症状）以及切脾对纯合子和复合杂合子患者有一定疗效的红细胞无氧糖酵解途径中最常见的红细胞酶病。它是HNSHA的主要类型，又因PK缺乏导致前期代谢中间产物2,3-DPG增加，使红细胞释放更多的氧而贫血症状可以不很明显。
遗传方式：
PK缺乏症为常染色体隐性遗传，基因位于1q21，两个等位基因突变的纯合子患者有溶血性贫血和脾肿大的临床症状，杂合子（携带缺陷基因）患者常无明显的临床和血液学表现，如患者合并另一种遗传性血红蛋白病或红细胞膜缺陷病，则为复合双重杂合子，可以有某些溶血症状。如纯合子和杂合子患者可以通过检查红细胞活性检查予以确定，如红细胞PK活性严重缺乏为纯合子，有正常活性的50%者为杂合子。与G-6-PD缺乏一样，PK缺乏也存在遗传上的多样性。
病理生理：
PK是EMF途径中的终端代谢途径的一个重要酶，功能是将磷酸烯醇丙酮酸转变为丙酮酸，并将反应中产生的磷酸递给ADP生成ATP。PK缺乏时，ATP和乳酸减低，而其前期产物包括2，3-DPG增高，导致许多细胞稳态的生化途径改变。最重要的是红细胞膜离子通透性异常，细胞内钠丢失，渗透压减低使细胞失水而胞体缩小。ATP还有钙螯合作用，当ATP不足时，红细胞膜上的细胞内钙沉积，引起细胞僵硬，容易被脾脏阻留而破坏。代谢中间产物增加（如2,3-DPG、磷酸烯醇式丙酮酸、磷酸甘油酸和磷酸己糖），随着红细胞衰老而酶活性进行性耗尽，红细胞寿命缩短，产生溶血性贫血。
流行病学：
国际血液学标准化委员会统计的资料显示，在全球PK缺乏症位居红细胞膜缺乏症的第二位，仅次于G-6-PD缺乏症，但在日本PK缺乏症的发生率高于G-6-PD缺乏症。我国第二医院的资料，PK缺乏症占红细胞酶病的44%。PK缺乏症基因频率在不同民族和不同地区有很大差异，与基因突变类型和显现率有关。北美、欧洲和亚洲部分地区的杂合子等位基因频率为1%~3.6%，非洲裔的杂合等位基因频率为白种人的2.4倍，白种人PK缺乏症的发病率为1:。我国广东地区PK缺乏症基因频率为2.2%，香港地区PK缺乏症的发病率0.1%。
PK缺乏的红细胞对恶性疟原虫有抵抗性，但与G-6-PD缺乏不同的是PK缺乏症发病率和疟原虫发病地区没有明显的经纬度地域性重合。
临床特征：
PK缺乏症是常染色体隐性遗传病，有临床表现的见于以下三种状态：PK缺乏的纯合子患者；双重杂合子患者，具有两种来自双亲不同的PK缺陷变异型；复合型双重杂合子患者，即PK缺乏合并另一种红细胞遗传缺陷，如红细胞膜病或血红蛋白病或其他红细胞酶病，患者父母一般无临床症状，血缘同胞可以有临床症状。临床上以慢性溶血性贫血为共同特征。
PK缺乏症的临床表现主要与溶血和贫血的程度有关。血红蛋白浓度降低、网织红细胞增高、间接胆红素水平增高、脾肿大等，具有一般慢性溶血的特征（贫血、黄疸和脾肿大，也可并发胆石症）。
纯合子和复合杂合子患者在新生儿期即可以发生贫血、高胆红素血症和黄疸，生长发育迟缓，肝脾慢性肿大，需要反复输血维持生命。溶血性贫血可以见于任何年龄阶段，通常以婴幼儿和少儿多见，先证者多有新生儿黄疸病史，极重者可以发生子宫内贫血、胎儿水肿或出生后因胆红素增高而需要换血治疗。婴幼儿后，随着年龄增长，贫血可以逐步减轻。一部分患者贫血轻微，至青少年或成人才发病。成年期发生的贫血相对较轻和稳定，在感染、妊娠、使用氧化性药物等应激状态下，可以加重贫血，也可以在B19微小病毒等感染时发生再生障碍性贫血危象。偶有溶血被完全代偿有黄疸而无贫血或轻微贫血的患者。一般贫血终身存在，且变化程度不大。贫血急剧加重或无诱因下加重极为少见。孕妇发生贫血严重者可以出现先兆子痫、胎儿生长发育停滞甚至胎儿水肿和死亡。还有一些成年人既往健康，进入老年期或经历感染、过度疲劳等可以发生溶血症状。
杂合子患者溶血和贫血轻微，脾不肿大或轻微肿大，在感染等应激状态下加重贫血或诱发贫血。如果溶血持续也可以出现胆石症和轻度骨骼改变。由于PK缺乏症患者红细胞含有高浓度的2,3-DPG,可以释放更多的氧，有利于减轻贫血对组织氧的需求，患者对缺氧的耐受性提高，使患者的贫血症状与血红蛋白水平不相平行，自觉症状比同等贫血程度的患者症状为轻。
PK缺乏症是HNSHA的主要类型，一般来说是相对较轻的疾病，大多数患者可以过相对正常的生活，对生存期也无明显影响。但是，在儿童期前是一危重因素，如对纯合子患儿不进行切脾治疗，一般都会死亡。此外，复数杂合子和纯合子患者都会经历慢性溶血、反复输血和铁螯合治疗带来的副作用。
实验室特点：
血液学检查，血象和骨髓象检查与一般的慢性溶血性贫血相似。贫血轻重不一，一般为正细胞性正色素性贫血，一部分可见小的棘形红细胞（切脾后可以较明显增加）和不典型球形红细胞。网织红细胞计数增高，可以高达20%。白细胞和血小板计数基本正常。骨髓为增生性贫血，形态学缺乏特征性，细胞外铁和细胞内铁正常或轻度增多。红细胞渗透脆性试验正常，但血液经温育后渗透脆性则明显增高。自体溶血试验多增强，加入葡萄糖部分纠正，加入ATP纠正。红细胞PK活性测定是较为特异的定量方法，PK缺乏症PK活性减低。通常，纯合子患者酶活性只为正常的0-40%，杂合子患者为正常的30%-70%(也有认为50%-75%)，双重杂合子患者酶活性浓度与纯合子患者基本相同。红细胞PK活性与红细胞年龄有关，细胞越年轻PK酶活性越强，当患者网织红细胞明显增高时，测得的值会偏高；此外，患者输血后因正常红细胞较多存在也会增高，对于输血患者需要输血3个月后再测定。白细胞的PK活性明显高于红细胞，检测的样本混入白细胞也会使结果偏高，因白细胞中的PK是红细胞中的倍。荧光定性试验是PK缺乏症的过筛试验，也是一种定性试验。杂合子患者荧光在25~60分钟消失，示PK中度缺乏；纯合子患者荧光在60分钟以上仍不消失，示PK重度缺乏。突变基因分析，可以发现许多突变类型和多态性连锁位点，可以更直接确定PK缺陷，并可以进行产前诊断。
诊断与鉴别诊断：
具有HNSHA的临床表现和实验室检查的相关异常者，需要考虑红细胞PK缺乏症。如红细胞渗透脆性试验正常，自体溶血试验增强而不被葡萄糖纠正而被ATP纠正，PK酶活性检查明显减低者等，即可诊断PK缺乏症。询问家族史也很重要，PK缺乏症是常染色体隐性遗传，患者的兄弟姐妹可以患病，其父母（正常或携带缺陷基因的杂合子）和子女可以正常表型（患病概率25%）。
一部分PK缺乏症红细胞偏小，红细胞渗透脆性可以增高，需要与遗传学球形红细胞增多症相鉴别。自体溶血试验增强，不被葡萄糖纠正而被ATP纠正，以及家系调查，可以做出鉴别诊断，与其他遗传性溶血性贫血和获得性溶血性贫血鉴别，可以通过临床特征和实验室检查特征的不同，一般都不难鉴别诊断。
红细胞膜异常：
红细胞膜异常是一组以红细胞形态学异常为特征的异质性疾病（表4.4）。一些红细胞可能具有抵抗疟疾的能力，但并未得到证实。
遗传性椭圆形红细胞增多症（HE）可以是散发性疾病，也可以是遗传性疾病，呈常染色体显性或隐性遗传。该病好发于非洲和地中海沿岸。HE是由编码红细胞膜骨架和红细胞膜之间的连接蛋白基因发生突变和多态性引起的。这些基因包括1q21上的SPTA1编码红细胞膜收缩蛋白a链，14q23-q24.2上的SPTB编码红细胞膜收缩蛋白b链，1p33-p32上的EPB41编码红细胞膜蛋白4.1蛋白。这些基因突变会产生干扰膜蛋白四聚体形成的蛋白质，这会导致红细胞膜弹性降低，从而引起红细胞膜不稳定，红细胞破碎和被拉长（椭圆形红细胞增多），以及渗透脆性增加。患者可能无症状或表现为溶血性贫血、脾大和（或）黄疸。
实验室检查结果显示红细胞分布宽度（RDW）增加。不同患者的外周血改变各不相同，有的患者外周血仅以椭圆形红细胞为主，而有的患者的外周血可出现椭圆形红细胞、球形红细胞和异常的红细胞碎片。后者血象几乎难以与HPP区分开来，因此可能被诊断为HS。需要与之进行鉴别诊断的是骨髓增生异常综合征中出现的获得性椭圆形红细胞增多症。
遗传性热变性异形红细胞增多症（HPP）是HE中的一种严重的类型。对最初的HPP家族研究显示，该病同时存在SPTA1基因突变和多态性，该基因编码收缩蛋白a链。在临床上，该病的表现多种多样，可以是无症状的椭圆形红细胞增多症，也可以是严重的溶血性贫血，且可能随时间的改变而改变。患者可在出生时出现HPP，随后表现为无症状的HE，之后再变现为溶血性HE。实验室检查显示在37℃~48℃孵育时，红细胞脆性和碎裂程度极度增加，因此成为“热变性异形红细胞增多症”。外周血涂片可见椭圆形红细胞增多、小球形红细胞、嗜碱性点彩红细胞、有核红细胞及红细胞碎片。异形红细胞和有核红细胞在HPP婴儿患者中尤其明显可见。在脾切除术后，红细胞呈针形而非椭圆形。骨髓呈明显无效红系增生，可能伴有异常红系造血。鉴别诊断包括有Rh血型不合引起的新生儿高胆红素血症、烧伤继发红细胞异常、微血管病性溶血性贫血、急性和慢性白血病中的获得性热变性异形红细胞增多症、高温储存引起的人为红细胞破碎。
SPTA1基因损伤为红细胞膜疾病，加上患儿有PK缺乏症杂合子，所以患儿贫血原因为复合型双重杂合子先天性溶血性贫血。那外周血的2-4%该如何解释？我的想法如下：
幼红幼白细胞增多症：
幼红幼白细胞增多症（也被称为白红细胞增多性反应、骨髓病性贫血或骨髓痨）即在外周血涂片中出现幼稚的中性粒细胞和红细胞，以及有核红细胞（表6.8）。许多疾病能引起幼白幼红细胞增多症，这是对造血系统刺激或压力引起的。这些疾病是酒精性肝炎、腹腔疾病、粒细胞集落刺激因子的治疗、生长因子治疗、血红蛋白病、溶血性贫血、出血、感染、炎症性疾病、铁和叶酸缺乏症、骨硬化病、草酸盐沉着症、早熟和胎儿窘迫症、儿童期暂时性幼红细胞减少症，以及骨髓纤维化、坏死、骨硬化、草酸盐沉着、肾性骨营养不良、恶性淋巴瘤、多发性骨髓瘤伴纤维化、转移性癌或转移性肉瘤。
实验室检查表明细胞计数因基础疾病的不同而不同。自动血液分析仪计数把有核红细胞当做白细胞计数，因此白细胞计数值应当被校正。在我们实验室，人工白细胞分类计数中，每计数个白细胞见到5个或5个以上有核红细胞时就需要进行校正。血小板计数多变。流式细胞术显示幼稚的髓系细胞增加。外周血涂片可见有核红细胞和幼稚的粒细胞，包括中幼粒细胞、早幼粒细胞，甚至原始粒细胞。曾有文献报道一例患者中，原始粒细胞占有核细胞的4%。红细胞包括泪滴形红细胞、裂细胞和卵圆形红细胞。也可能见到大血小板，还可能发现粒细胞碎片，此时应注意与裂红细胞和大血小板相鉴别。由于基础疾病的不同，骨髓可出现多种检查结果，可能出现造血细胞过多。常见的检查结果包括造血组织被骨、纤维组织和（或）肿瘤细胞替代，也可能发现骨髓坏死。
鉴别诊断包括真性原发性造血系统疾病，主要为骨髓增殖性肿瘤、骨髓增生异常综合征和急性白血病。如果有必要的话，应仔细考虑临床表现和骨髓检查结果以做出鉴别诊断。
结论为：复合型双重杂合子先天性溶血性贫血引起外周血反应性原始细胞增多。
参考资料：《贫血诊断学》，卢兴国
《临床血液、骨髓细胞形态学—正常与病例特征》，DianeCFarhi主译岳保红关方霞赵杰
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