贫血一定是缺铁吗警惕恶性血液病
本期专家：北医院血液科研究生覃乐荣
在门诊中，我们遇到有的患者对自己的健康很重视，一看到自己的体检结果中血色素轻度降低就自己上网查，查到的结果甚至有“白血病”“骨髓增生异常综合征”等恶性血液病，顿时就恐慌、担忧，结果到血液科就诊，往往是“缺铁性贫血”，改善饮食和补铁治疗就能治好；也有的患者对自己的健康不是很重视，有的多年前就发现自己的血常规检查中一系细胞减少，当时觉得没什么不适就没在意，也没复查，以为饮食上吃好一点就好了，直到身体出现明显症状了才来就诊，一化验血发现三系细胞重度减少，急需输血治疗，进一步完善骨穿、骨髓活检等专科检查后确诊为“骨髓增生异常综合征”。“缺铁性贫血”可能大家都听说过，也有一定的了解，恶性贫血大家可能听得比较少一些，今天我就跟大家讲一下“骨髓增生异常综合征”这个病。
一、骨髓增生异常综合征是一种什么样的疾病？
骨髓增生异常综合征(简称MDS)是一组起源于造血干细胞的恶性血液病，是以髓系细胞一系或多系发育异常、病态造血、难治性血细胞减少且具有向急性髓系白血病(简称AML)转化高风险为特征的异质性髓系克隆性疾病。首先，我们简单了解一下以上几个术语。“造血干细胞”，是一类具有自我复制能力的多潜能细胞，在一定条件下，它可以分化成多种功能细胞；“髓系细胞发育异常”、“病态造血”是指粒细胞、红细胞及巨核细胞三系的形态及结构的改变，生化功能异常、不能分化成熟的呈病理性造血的状态；“难治性血细胞减少”是指白细胞、红细胞、血小板三项中一项或多项减少的患者在采用了足疗程规范治疗后患者疗效不能达到血液学改善，或治疗失败中的血细胞减少加重或完全缓解或部分缓解后复发，或血液学改善后进展或复发，或疾病进展恶化；AML通俗成为“血癌”，是一种死亡率较高的恶性血液病，而MDS具有进展成AML的风险，因而被称为“白血病前期”；“异质性”是指病因尚不十分明确，而且在现有的研究结果中，还没有找到一个非常统一的病因和机制，每个人的发病机制各有不同，广义地说，异质性还包括诊断分型、临床表现、治疗方案、个体对药物的反应性及预后转归等方面有很大的差异。“克隆性”是指停滞在早期阶段的异常发育的细胞增殖失控、分化成熟障碍、凋亡受阻。
二、骨髓增生异常综合征是怎么发病的？发病率高不高？哪个年龄段高发？
原发性MDS的病因尚不明确，继发性MDS可能与细胞毒药物（如烷化剂）、放射性核素、化学毒物（如苯）密切接触或长期生活、工作在有致病物的环境中。MDS发病机制不太明确，多认为与骨髓造血微环境改变、免疫功能失调、基因表达异常、表观遗传学改变有关。MDS发病率约4/10万，80%的MDS患者年龄在60岁以上，诊断的中位年龄为76岁，相关报告指出在70岁及以上人群中本病发病率高达20～22/10万人口，进展成急性髓细胞性白血病的发病率高达30%～40%，且预后较差。近年来，随着全球范围内人口老龄化的日趋严重，其发病率也呈逐年攀升的趋势。
三、骨髓增生异常综合征有哪些临床表现？发现血细胞减少时如何排查本病？
MDS的临床表现临床主要有贫血、出血、感染及肝脾淋巴结肿大等。贫血可见疲乏、易倦、头晕、头痛、失眠、多梦、眼花、耳鸣、心悸、气短、纳差、面色苍白、心率加快、记忆力减退、注意力不集中等；出血常见牙龈出血、鼻腔出血、皮肤黏膜的瘀点、瘀斑、紫癜等；感染常见的全身症状是发热，感染部位的不同临床表现也有不同，常见呼吸系统、皮肤、泌尿系统等感染；肝脾淋巴结肿大一般无明显自觉不适，行影像学检查时可发现肿大，当肿大较明显时无特异性表现，通常因压迫邻近的组织器官而出现相应的症状，当伴随明显的肝脾大，可能不只是MDS，可能同时伴随其他疾病比如骨髓增殖性疾病。不过，当发现血细胞减少时，也不必恐慌，若数值处于正常下限的临界值或轻度降低且未觉明显不适时，可持续观察，多次复查；若多次复查数值仍明显降低或降低不明显但自觉明显不适，医院行初步筛查，如贫血时行“血铁三项”“叶酸、VitB12浓度”检查等，医院行专科系统检查，如骨髓细胞形态学、骨髓活检、染色体、基因、免疫学等检查以明确诊断、选择合适的治疗方案及判断预后。
四、骨髓增生异常综合征如何治疗？
目前唯一能根治MDS的方法仍是造血干细胞移植，也就是我们通常说的骨髓移植，但费用昂贵、缺乏配型相合供体以及排斥反应明显等多种原因限制，因此MDS的治疗宜个体化治疗，血液科大夫会根据患者临床特征进行预后分组，分为相对低危组和相对高危组，同时结合患者年龄与体能状况综合分析，予以个体化治疗方案。常用的治疗有支持治疗（包括输血、促红细胞生成、粒－巨噬细胞集落刺激因子、促血小板生成和祛铁治疗）、去甲基化治疗（如地西他滨、阿扎胞苷）、联合化疗（如CAG方案、免疫调节治疗（如沙利度胺、来那度胺）、免疫抑制剂（如环孢素）、及靶向的Bcl2抑制剂、PD1受体抑制剂等。
五、中医是怎样认识本病的？中医药在治疗方面有什么特色或者优势？
MDS无传统中医病名，既往可根据其主要临床表现将其归为“虚劳”“血证”“内伤发热”等范畴，为了能更确切地反映本病的中医本质，现将其定义为“髓毒劳”，“髓”代表病位，“毒”代表病性，“劳”代表病状。本病病因多认为有先后天两方面因素：①先天因素:患者多为先天禀赋不足，体质虚弱。先天因素决定了对疾病的易感性以及发病后的病机、证候特征。②后天因素:主要为饮食、起居失常，七情、劳倦所伤，或继发于服用或接触过毒性药物、放射线及化学物品。其病机分为正虚邪实两方面：①正虚：肾为先天之本，主骨、生髓，藏精气，精可化生为血。脾为后天之本，气血生化之源，统摄血液，先天肾精也有赖于后天气血精微的濡润。脾肾两脏亏虚，同样可累及它脏，而出现其他脏器虚损的表现。②邪实:素体正虚，复感邪毒，邪毒内蕴，深伏于精血骨髓之内，因毒致瘀，毒瘀互阻，暗耗人体精血，致使机体精亏血少，形体失充，故形体日渐羸弱，血液化生不足，呈现“虚劳”之象；邪毒客于营血，郁而化热，热邪迫血妄行，可表现为“血证”。毒邪伤人，可至气血逆乱，使气血运行失调，产生气滞、血瘀、痰阻等病理表现，而进一步加重其出血、感染、发热症状。MDS不同阶段及其转归，均取决于正邪消长的情况。其病机特点可概括为邪实正虚，虚实夹杂，毒和瘀为邪实，气血阴阳不足为正虚，虚实夹杂贯穿于整个疾病的过程中。
MDS好发于老年人，而老年患者机能处于衰退状态，且多合并基础疾病，往往对高强度的化疗不耐受，治疗效果受限，同时，药物价格昂贵，尤其是靶向药，长期服用还会对患者家庭造成严重的经济负担，况且化疗药物毒副作用较大。化疗虽能有效抑制肿瘤细胞异常克隆，但其细胞毒性也会杀伤机体正常细胞，当予以大剂量化疗后，虽能在一定程度上提升化疗缓解率，但死亡风险也随之提升；而化疗剂量过小，又无法达到治疗效果。因此，追求临床疗效最大化，减缓疾病进展、阻止病情恶化，中医药参与治疗存在必然性。中西医互参，将西医的诊疗方案与中医的辨证论治相结合，从整体上把握MDS的临床特点，对患者自身状态进行辨证分型，同时结合现代中药作用机制研究，中医药无论在改善患者症状、减少药毒副作用，还是在延长患者生存期，提高患者生存质量方面，都表现出了不错的效果，这也是中医药的特色和优势所在。
中医治疗本病时当根据不同阶段治疗进行分期论治，扶正祛邪，标本兼治，相辅相成。相对低危组MDS患者或以骨髓造血衰竭为主，或以病态造血为主，此类患者病情相对稳定，进展较为缓慢，予以中医药辨证治疗效果较佳。应以健脾益肾、填精益髓、益气养血为主，同时兼顾活血解毒。健脾益气则气血化生，统摄固脉；补肾填精则肾精充足，骨有所充，髓有所养，精血自生。现代药理学表明，益气养血、健脾补肾、填精益髓类中药不仅能增强机体免疫功，还能刺激造血干细胞恢复造血功能，刺激造血干细胞增殖、分化、成熟，改善造血微环境，有利于MDS造血功能的恢复。常用黄芪、党参、太子参、白术、茯苓、陈皮健脾益气，熟地、女贞子、墨旱莲、补骨脂、白芍、鹿角胶、肉苁蓉、何首乌、菟丝子、枸杞子、龟甲胶补肾益精养血，或巴戟天、锁阳、淫羊藿、杜仲、桑寄生、附子、肉桂等温肾助阳，佐以丹参、红花、川芎、当归、桃仁活血化瘀，白花蛇舌草、半枝莲、青黛清热解毒，同时要考虑到患者是否兼夹痰湿、血瘀，随证加减。相对高危组MDS患者通常毒邪亢盛，正气虚损，贫血、出血、感染症状加重，多伴肝脾、淋巴结肿大并及易转变为白血病，需中药配合西医综合治疗，治疗以清热解毒、破血逐瘀、消癥散结为主并兼顾扶正。药理学研究发现该类中药能抑制肿瘤组织的DNA合成，抑制肿瘤细胞增殖，影响细胞的核酸代谢从而杀伤癌细胞、诱导细胞凋亡。常以白花蛇舌草、半枝莲、蒲公英、青黛清热解毒，山慈菇、夏枯草、半夏消肿散结，水蛭、土鳖虫、三棱、莪术破血消癥，由于MDS患者正气亏虚，脏腑功能失调，使用清热解毒药，不宜大队寒凉之品，同时由于气血逆乱，在气血亏虚同时，存在血瘀、血热之证，并进一步影响骨髓的造血，因此，在用药配伍上，要注重凉血、活血、止血、养血，常用药物有仙鹤草、紫草、丹参、鸡血藤、赤芍、生地、三七、阿胶、熟地等。
如何预防本病？日常生活需要注意什么？
首先，我们应当养成良好的生活习惯，包括健康的作息习惯和饮食习惯，同时还应当适当锻炼，提高机体免疫力，并保持积极健康的心态，避免过度劳累、过重的心理压力；其次，尽量戒烟酒，避免频繁染发、美甲，尽量减少细胞毒性药物的服用，避免接触农药、杀虫剂、苯等化学毒物的接触及放射性核素的接触；最后，建立和增强自我健康意识，注意定期体检，早发现、早治疗。
文/北医院血液科研究生覃乐荣