致产房八字方针之新生儿黄疸及核黄疸
八字方针之新生儿黄疸及核黄疸
预见
新生儿（出生28天内）出生后，因为体内胆红素浓度升高，出现肉眼可见的巩膜及皮肤黄染，即为新生儿黄疸。足月新生儿黄疸发生率为60%，80%的早产儿在出生后一周内有黄疸，大约10%母乳喂养新生儿在满月时还有黄疸[1]。
黄疸的产生机制主要是由于胆红素生成增加，由肝脏降解代谢和经肠道排泄减少。胆红素主要来源于红细胞，为血红蛋白降解产物。新生儿黄疸的生理机制包括：
新生儿以胎儿血红蛋白（HbF)为主，胎儿血红蛋白（80天）与成人血红蛋白(HbA)（天）相比，生命周期较短；且新生儿红细胞较多，血红蛋白含量高，都使胆红素生成增加。
胆红素产生后，与血浆白蛋白结合转运到肝窦，但由于新生儿肝细胞中的胆红素载体蛋白（Ligandin）含量低，对血浆胆红素摄取减少。
胆红素在肝脏内经过代谢反应，由间接胆红素转变为直接胆红素，后者不能通过血脑屏障，不会产生脑神经毒性。但新生儿的肝酶尿苷二磷酸葡萄糖醛糖苷转移酶缺乏或活性低，使间接胆红素的转变减少。
直接胆红素从肝细胞经由胆汁排泄到肠道中，经过肠道菌还原反应后变成不被吸收的产物，随粪便排出。但新生儿缺乏成熟的肠道菌群（如剖宫产后新生儿，母乳不足或进入肠道较晚），直接胆红素多被水解为间接胆红素，重新吸收进入肠肝循环，增加总胆红素水平[2]。
总而言之，新生儿胆红素的增加超过不成熟的肝功能的负荷。因此大多数新生儿黄疸为生理性黄疸。
新生儿黄疸以间接胆红素（未结合胆红素）升高为主，任何直接胆红素（结合胆红素）升高都为病理性黄疸，不是本文讨论的重点。新生儿黄疸产生机理归纳如下[图1]。
图1.新生儿黄疸产生机理[3]
胎儿在子宫内通过胎盘血循环，完全依赖母亲肝脏代谢清除胆红素。新生儿出生断脐后，必须依靠新生儿自身肝脏代谢来清除胆红素。如上所述，大多数新生儿黄疸属于内部环境改变所产生的生理性黄疸，也有少数属于病理性能自愈的黄疸，或者介于两者之间的母乳喂养黄疸，还有少数是因有限肝功能合并溶血、肝病、感染、甲状腺功能低下、代谢功能障碍等因素而失控的病理性黄疸，此类可最终导致严重并发症。
严重高胆红素血症时，未结合胆红素穿过血脑屏障，可诱发神经功能障碍，表现为急性胆红素脑病（Acutebilirubinencephalopathy，ABE），早期特征是过度嗜睡，肌张力减退，吮吸不良（见表5）。如果能够及时尽早医疗干预，降低体内胆红素浓度，其病理危害是可逆的。如果ABE持续进展，大脑基底核、视丘下核、苍白球等神经核被黄染，则导致永久性的核黄疸（Kernicterus），表现为脑瘫，癫痫发作，感觉神经性听力丧失等，甚至导致死亡。
由于新生儿黄疸的普遍性、多发性、多因性、多样性，时间上重叠，程度上互迭，诊治时机和选择的诸多细化，防止病理性新生儿黄疸所导致的并发症尤为重要[1,2]。现代产房的多学科临床规范化管理为这一问题的解决提供了机遇。希望通过多学科通力合作减少它的发生（预防），及时发现（预警），及时治疗（应急），最大限度地减少甚至杜绝因为新生儿黄疸所导致的后遗症病残。
新生儿生理性黄疸
60-80%的足月新生儿都会出现黄疸问题。大部分新生儿黄疸是生理性的，不需要干预，一般在出生后2~3天出现，7~10天消退（早产儿可能会延续到2~4周或更久）。因此，安抚孩子的父母，让家长放心，避免过度焦虑是医护人员需要做的工作。
与母乳喂养相关的黄疸
母乳喂养黄疸（breastfeedingjaundice）或母乳喂养相关性黄疸（breastfeeding-associatedjaundice）：在出生后2到4天与母乳喂养有关的黄疸，多因母乳摄入量不足，导致体液丢失，体重下降过度所致。
母乳性黄疸（breastmilkjaundice）：这类黄疸持续时间为4至7天或更久，这一类型黄疸常常和母乳喂养黄疸之间存在相当大的重叠，有时难以区分，但这些婴儿体重如常增加，大小便量正常；如果母乳喂养婴儿中高胆红素血症超过2至3周，甚至持续长达3个月，则应排除其它病因，如吉尔伯特综合征、II型Crigler-Najjar综合征、半乳糖血症、甲状腺功能低下等因基因变异/代谢失常所致的可能性。
随着母乳喂养越来越普及，多项研究发现母乳喂养与新生儿高胆红素血症发生率增加之间有很强的相关性。出生后前几天母乳喂养黄疸似乎与胆红素的肠肝循环增加有关。母乳进入肠道内量越少、时间越晚，新生儿肠道菌群建立越慢。母乳喂养婴儿可以因为母乳摄入不足，促进了肠肝循环的胆红素重吸收而加重黄疸。
新生儿病理性黄疸（见表1）
表1.新生儿间接高胆红素血症的原因[2]
胆红素产生增加或肝脏负荷过饱和
1,溶血性疾病
免疫介导
→Rh同种免疫血型不和
→ABO血型不和
→其他血型不和
遗传性
→红细胞膜缺陷：
·■遗传性球形细胞增多症
·■椭圆细胞增多症
·■焦单核细胞增多症
·■遗传性口形红细胞增多症(hereditarystomatocytosis）
→红细胞酶缺乏症：
·■葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症
·■丙酮酸激酶缺乏症
·■其他红细胞酶缺乏症
→血红蛋白病：
·■α地中海贫血
·■β地中海贫血
→脆弱血红蛋白：先天性亨氏体溶血性贫血
2,其他增加胆红素的原因
败血症
弥散性血管内凝血
血液外渗：血肿；肺、腹、脑或其他隐性出血
红细胞增多症
糖尿病母亲生下的巨大儿
3,胆红素肠肝循环增加
母乳性黄疸
幽门狭窄
大小肠梗阻或肠麻痹
清除减少
早产
6-磷酸葡萄糖脱氢酶缺乏症
1,先天性代谢失常
I型和II型Crigler-Najjar综合征
吉尔伯特综合症
半乳糖血症
酪氨酸血症
高甲硫氨酸血症
2,代谢性
甲状腺功能低下
垂体功能低下
病理性新生儿黄疸的临床管理已经从被动的反应性模式变为预见性模式。除了对所有新生儿筛查外，更应强调对高危患儿的重点监护预警，预防高胆红素血症脑病，杜绝病残率高的核黄疸。表2列出了三级不同的新生儿黄疸危险因素。
表2.≥35周妊娠婴儿发生严重高胆红素血症的危险因素（按重要性顺序排列）[2]
主要危险因素
高风险区中血清胆红素或经皮胆红素水平（图1）
出生后24小时内出现黄疸
血型不相容，直接抗球蛋白（Coombs）试验阳性，其他已知的溶血性疾病（例如，G-6PD缺乏症）
孕龄35至36周
兄弟姐妹有过往接受光疗史
头颅血肿或明显瘀伤
纯母乳喂养，尤其是喂养不当且体重减轻过多的情况下
东亚人种
次要危险因素
在高到中风险区域中血清胆红素或经皮胆红素水平（图1）
孕龄37至38周
出院前发现黄疸
兄弟姐妹有新生儿黄疸史
糖尿病母亲巨大儿
孕妇年龄25岁
男婴
负风险（下列因素与严重黄疸的风险负相关，以重要性递减排列。）
低风险区域中血清胆红素或经皮胆红素水平（图1）
孕龄41周
完全人工配方喂养
黑色人种
72小时后出院
父母和医护人员都应该[1]：
1,了解
§新生儿黄疸是常见的，暂时性的。绝大多数是生理性的，无害的。医护人员更须进行咨询、安抚和及时后续随访；
§母乳喂养通常可以继续进行；
2,知晓
§高危因素；
§出生24小时内出现黄疸具有重要临床意义，需要及时寻求医学帮助；
3,发现
§知道如何检查新生儿黄疸；
§对小孩深色尿、无色陶土粪便加以