胎儿及新生儿免疫溶血性疾病研究进展
引用格式：吴远军,隗伏冰,杨勇.胎儿及新生儿免疫溶血性疾病研究进展[J].中华围产医学杂志,00,3(01) :44-51.DOI:10./cma.j.issn.-.00.01.
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吴远军1 隗伏冰 杨勇3
1广东省东莞市妇幼保健院输血科 ；广东省东莞市妇幼保健院妇产科 ；3广东省东莞市妇幼保健院新生儿科
通信作者：隗伏冰，Email：yufbing
16. 胎儿及新生儿免疫溶血性疾病（hemolyticdiseaseinfetusesandnewborns,HDFN）是由于胎儿与其母体红细胞血型不相容，来自母体的IgG型红细胞抗体作用于胎儿红细胞引起的溶血。严重的HDFN可导致胎儿贫血、水肿甚至死亡，并可导致新生儿贫血、高胆红素血症；严重的新生儿病例可发展为胆红素脑病。如果不能及时诊治，可导致新生儿死亡或长期后遗症[1-3]。本文综述了近年来国内外在HDFN的发病机制、红细胞同种抗体与HDFN发生的临床相关性、妊娠同种免疫的实验室检测、HDFN高危病例的临床评估，以及HDFN的筛查、诊断、治疗和预防方面的进展。一、孕妇同种免疫性红细胞抗体对胎儿红系祖细胞的破坏作用
红细胞血型不相容输血、以往或当前妊娠中的胎母出血（fetomaternalhemorrhage,FMH）免疫孕妇产生的IgG型红细胞抗体，可通过胎盘进入胎儿体内，致敏表达抗体靶向抗原的胎儿红细胞，使致敏红细胞在脾脏等网状内皮系统中被吞噬细胞破坏，这是HDFN的基本病理机制。早期观点认为，来自母体的IgG型红细胞抗体致敏的是胎儿成熟红细胞，随着致敏红细胞的破坏，会引起代偿性红细胞生成[4]。随着对HDFN病理生理机制研究的不断深入，现已认识到针对Kell血型系统和MNSs血型系统的同种免疫性抗体（抗-K、抗-Mur）还可破坏红系祖细胞，导致胎儿和早期新生儿贫血，而不发生代偿性红细胞生成增多[5-9]。
二、红细胞同种抗体与HDFN的临床相关性
1.红细胞同种抗体的特异性与HDFN的相关性：红细胞血型抗体主要包括IgM型和IgG型。IgM型抗体不能通过胎盘，只有IgG型同种抗体才可通过胎盘，引起HDFN。HDFN的风险程度取决于母体红细胞同种抗体的特异性和IgG型抗体效价，以及抗体对应抗原在胎儿细胞和其他组织上的表达水平。
Rh血型系统的抗-D是最常见的导致严重HDFN的同种免疫性抗体。由抗-D介导的HDFN与胎儿死亡率相关。同种免疫性抗-c和抗-E也可引起严重的HDFN，而且常以抗-cE联合抗体的形式存在。这种与Rhc、RhE呈交叉反应的抗-cE同样可引起严重的HDFN。除Rh血型系统抗体外，能够导致严重HDFN的同种免疫性抗体还有Kell血型系统的抗-K和MNSs血型系统的抗-Mur等。其他可引起HDFN的抗体还包括Rh血型系统的其他抗体，Duffy血型系统中的抗-Fya、抗-Fyb，Kidd血型系统的抗-Jka、抗-Jkb，以及MNSs血型系统的抗-M、抗-N、抗-S、抗-s等。
ABO血型为O型人的ABO血型抗体除抗-A和抗-B外，还有可以与A型红细胞和B型红细胞呈交叉反应性的抗-AB。O型孕妇的抗-A、抗-B、抗-AB均以IgG为主，理论上均可致敏A型和B型胎儿红细胞，引起HDFN。但在以往的报告中，只见到O型孕妇的IgG抗-A、抗-B引起的HDFN，而O型孕妇IgG抗-AB在HDFN中的作用没有受到重视。吴远军等[10-11]从O型孕妇分娩的A型及B型新生儿红细胞放散液中检出了抗-AB，证实了O型孕妇的IgG抗-AB与IgG抗-A、抗-B一样可以引起HDFN。在O型孕妇分娩的A型或B型新生儿中，红细胞放散液中检出抗-A（或抗-B）、抗-AB中的1种或种抗体（抗-A和抗-AB或抗-B和抗-AB），HDFN的严重程度没有差异。但少数病例红细胞放散液中只可检出抗-AB，如只检测抗-A或抗-B，则可能导致这部分病例漏检。
尽管母胎ABO血型不合的概率较高，但由于ABO血型抗原在胎儿期发育较晚，且胎盘组织表达A、B抗原并可能在一定程度上结合来自母体的相应抗体，因此母胎ABO血型不合HDFN中的严重病例所占比例相对较低[4]。母胎ABO和Rh血型不合可同时存在。但在这种血型都不合的情况下，罕见有由Rh同种免疫性抗体引起的严重HDFN病例。目前认为这是因为母胎ABO血型不合时，进入母体的胎儿红细胞被母体不相合的ABO血型抗体致敏，并激活补体后迅速溶血而被清除，由此减轻了进入母体的胎儿红细胞Rh抗原对母体的免疫刺激，从而产生了对母胎Rh血型不合的保护效应[1]。
目前研究发现的不同特异性红细胞同种免疫性抗体与HDFN发生的相关性见表1[4,1-13]。
.HDFN抗体特异性的地区差异：由于不同种族和地区人群遗传背景不同，各种红细胞血型抗原的表达频率存在显著差异[14]。不同民族和地区人群的生育观念、政府的生育政策和输血相容性策略也不同，这些差异均影响人群接受红细胞血型抗原同种免疫的概率及抗原-抗体同种免疫的特异性，因此不同种族和地区人群HDFN的红细胞抗体特异性差异很大。研究发现，以高加索人为主的欧洲人群的RhD阴性频率和由抗-D引起的严重HDFN频率远高于中国人群。欧洲人群Kell血型系统表现为多态性，由抗-K引起的严重HDFN病例数仅少于抗-D；而中国人群几乎均为kk型，罕见检出抗-K的报道[4,1]。为研究由抗-D以外抗体引起的严重HDFN病例，荷兰对例筛查了红细胞不规则抗体的孕妇进行了前瞻性队列研究，随访由抗-D以外红细胞抗体引起HDFN的情况，结果发现，抗-K、抗-c和抗-E分别导致6%、10%和%的高危妊娠（抗原阳性胎儿）发生严重的HDFN，而针对Rh血型系统其他抗原的抗体导致5%的高危妊娠发生严重的HDFN[15]。有研究报告了亚洲人群中由抗-Mur引起的严重HDFN病例[9]，但在欧洲却未见相关报道。另有一系列研究显示，ABO血型抗体引起的HDFN在不同人群中的发病率及严重程度存在显著差异，在高加索人群的发病率仅为0.3%~0.8%；而黑人和亚洲人群的发病率却高达3.0%~5.0%，病情也更严重[16-18]。但造成这一现象的具体原因，目前尚未明确。
3.中国人群HDFN抗体特异性分布特点：中国人群中引起HDFN的抗体特异性，以及不同特异性抗体引起HDFN的严重程度如何，目前还缺少大样本量的调查研究。陈忠和张莉尼[19]曾对年以前国内报道的HDFN致病抗体特异性进行了统计，结果显示，由ABO血型抗体引起的HDFN占全部报道病例数的85.7%。99例由ABO血型以外的抗体引起的HDFN病例中，由Rh血型抗体引起的占91.64%（74例），其他血型系统抗体引起的仅占8.36%（5例）。致病的特异性抗体分别为抗-D（55.18%）、抗-E（18.39%）、抗-cE（8.03%）、抗-C和抗-D共同引起（3.01%）、抗-D和抗-E共同引起（.01%）、抗-M（.01%）、抗-C（1.67%）、抗-Ce（1.34%）、抗-c（1.00%），以及其他抗体（8.04%）。
吴远军等[0]报告了年5月至年11月检出的5例HDFN的致病抗体特异性，其中41例（95.6%）是由ABO血型系统抗体引起的（包括IgG抗-A、抗-B、抗-AB）；由ABO血型系统以外的血型抗体引起的仅11例（4.4%），分别为抗-M4例（其中1例红细胞放散液中同时检出ABO血型抗体）、抗-E3例、抗-D例，以及抗-c和抗-cE各1例。各种特异性抗体所占比例与年以前国内报道[19]的HDFN致病抗体特异性有显著不同。分析主要原因认为，我国始于0世纪80年代的计划生育政策，和始于0世纪90年代的RhD同型输血策略，使检测时间段内孕妇接受同种异体不相容红细胞抗原免疫的概率处于最低。然而，近年来生育政策进行了调整，加之社会因素的变化，我国妇女因妊娠而接受同种异体免疫的概率又处于上升阶段，由ABO血型系统以外的红细胞同种抗体引起的严重HDFN病例有可能上升。另外，我国人与外国人之间的生育、输血等同种免疫的机会增多，我国人群接受K抗原等国内稀有抗原同种免疫的概率增大。国内已有报道由抗-K引起免疫溶血性输血反应的病例[1]。由此推测，今后也有可能见到由抗-K等以往罕见的抗体引起的严重HDFN的报告。
4.孕妇同种免疫性红细胞抗体效价与HDFN的临床相关性：在许多国家，根据盐水介质间接抗球蛋白试验动态监测孕妇红细胞同种抗体效价及其变化情况，以评估HDFN的风险。当孕妇红细胞同种抗体效价达到某临界值时，即提示可能引起严重的HDFN[,-3]。实施动态监测主要是针对检出抗-D、抗-c和抗-K的孕妇，而对检出其他红细胞血型抗体的孕妇，仅在孕8周内再次检测，以评估高效价的罕见高危病例。对于抗-D，大多数实验室使用的临界效价为8~3[]，但在英国，推荐以15U/ml作为抗-D的风险临界值[4]。对于抗-c，效价＞3就有可能引起需要宫内输血或出生时新生儿血红蛋白＜g/L的严重HDFN[5]。对于抗-K，一般采用效价3作为临界值。但有报告孕妇抗-K效价非常低时即引起严重HDFN病例。因此英国和美国都将抗-K的临界值定为效价＜3。更有学者提出，应将抗-K的临界值效价定为4[6-8]。抗-E引起的HDFN一般轻于由抗-D或抗-c引起者，但也有发生严重HDFN的病例。故一般采用与抗-c相同的临界值[9]。
在ABO血型系统中，由于A型和B型人的抗-B和抗-A以IgM为主，ABO血型不合的HDFN多发生于O型孕妇妊娠的A型或B型胎儿。但O型孕妇IgG抗-A、抗-B却没有明确的临界值。在中国，通常以盐水介质间接抗球蛋白试验检测O型孕妇IgG抗-A、抗-B效价达到64作为风险临界值。然而，随着简便、快速、灵敏度更高的的微柱凝胶抗球蛋白技术的普及，现已很少采用盐水介质间接抗球蛋白试验检测血型抗体效价。因此，有必要比较不同厂家微柱凝胶抗球蛋白试剂检测的抗体效价，及其与盐水介质间接抗球蛋白试验检测的抗体效价的对应关系，为临床提供有价值的血型抗体效价与HDFN相关性的评价依据。
三、妊娠同种免疫的实验室检测
1.胎儿血型的非侵入性检测：孕妇IgG型同种免疫性红细胞抗体通过胎盘进入胎儿体内后，是否可致敏胎儿红细胞引起HDFN，取决于胎儿红细胞是否表达抗体对应抗原。当孕妇检出IgG型红细胞抗体后，需明确胎儿是否表达相应红细胞抗原，以评估抗体引起HDFN的风险。近年来，利用母体血浆中的无细胞胎儿DNA进行非侵入性胎儿血型分型技术已用于临床实验室鉴定胎儿血型[30-3]。文献[33-34]阐述了在妊娠最初3个月内检测胎儿红细胞D、C、c、E和K的可靠基因分型方法，并认为，对检出抗-D、抗-C、抗-c、抗-E和抗-K的孕妇，应在采取干预措施之前检测胎儿血型。一系列研究表明，非侵入性胎儿基因分型可以准确地用于对严重HDFN风险病例的实验室和临床监测[30-34]。
.孕妇同种免疫性红细胞抗体活性检测：由于仅根据孕妇红细胞同种抗体的特异性及效价并不能准确判定HDFN的风险程度，学者们很早即开始探索预测红细胞同种免疫性抗体活性的生物测定方法[7,35]。抗体依赖性细胞介导的细胞毒性试验（antibody-dependentcell-mediatedcytotoxicity,ADCC）是一种单核细胞驱动的生物试验，其特异性高于抗体效价测定，可提高选择高危病例的准确性，并已在荷兰用于评估HDFN的风险。对于检出抗-D的孕妇，主要基于ADCC测试值评估HDFN的风险程度；而对于检出非抗-D的孕妇，则将抗体效价与ADCC测试值结合，评估HDFN的风险[35-36]。
四、高危病例的临床评估
评估胎儿贫血严重程度的标准测试方法，是羊膜腔穿刺取胎儿血样检测血红蛋白水平，并取羊水检测其中的胆红素水平。但羊膜腔穿刺是一种侵入性手术，可能导致自发性流产、羊水渗漏、感染等并发症[37]。羊膜腔穿刺的过程会增加FMH的风险，而FMH可触发抗体应答[38]。研究发现，多普勒超声测定大脑中动脉收缩期峰值流速（middlecerebralarterypeaksystolicvelocity,MCA-PSV）对胎儿贫血有重要的预测价值，已广泛应用于胎儿贫血的评估。通过监测MCA-PSV，可以减少50%~70%的侵入性操作[39-41]。一项多中心的国际研究显示，MCA-PSV诊断HDFN病例中重度胎儿贫血的敏感度为88%，特异度为8%，准确度为85%[4]。与羊膜腔穿刺术相比，MCA-PSV的准确度更高。目前国际上主要采用Mari等[39]制定的胎儿MCA-PSV参考值作为判断标准，即MCA-PSV=1.0中位数倍数（multipleofthemedian,MoM）为正常妊娠平均值，MCA-PSV＞1.5MoM提示胎儿贫血风险增加。对于检出高于风险临界效价的抗-D、抗-c和抗-K的高危孕妇（可能导致胎儿发生严重HDFN），应从孕16~18周开始行MCA-PSV监测，每周复查。如MCA-PSV＞1.5MoM，则需每~3天复查；如MCA-PSV持续＞1.5MoM，需行脐血管穿刺采样检查，必要时行宫内输血治疗。
五、HDFN的治疗
1.胎儿宫内输血：对于严重的HDFN胎儿，最重要的是治疗贫血，以防止胎儿水肿和死亡。MCA-PSV持续＞1.5MoM表明可能需要行宫内输血治疗。接受宫内输血治疗的HDFN胎儿围产期生存率为80.5%~93.5%。长期随访结果显示，存活患儿95%以上神经发育正常[43-46]。来自荷兰胎儿治疗中心的数据显示，在例接受宫内输血治疗的胎儿中，由抗-D、抗-K和抗-c引起的严重HDFN分别为81%、13%和5%，其他抗体引起的HDFN约为%。尽管宫内输血输注的是Rh和K抗原与孕妇相合的血液，但这仍可导致约5%的接受宫内胎儿输血的孕妇被进一步同种免疫[38]。静脉注射免疫球蛋白（intravenousimmunoglobulin,IVIG）或IVIG联合血浆置换治疗对已产生同种免疫性抗体孕妇的有效性尚未得到证实[47]。
.光疗：光疗的作用机制是促进胆红素分解为低分子水溶性化合物并从尿液排出，以降低血清胆红素水平，预防重度高胆红素血症和胆红素脑病的发生。光疗用于临床已有一定历史，目前仍是治疗新生儿高胆红素血症最常用的安全有效的方法。光疗明显降低了交换输血的必要性。我国的“新生儿高胆红素血症诊断和治疗专家共识”为治疗新生儿高胆红素血症提供了参考标准[49]。
3.交换输血：实施交换输血的优点是胆红素和来自母体的同种抗体同时由换出的血液移除，并能使新生儿贫血得到改善。但交换输血治疗的新生儿并发症发生率可高达4.0%，主要并发症有电解质失衡、心律失常、栓塞、坏死性小肠结肠炎、感染和败血症等。足月新生儿交换输血相关死亡率一般不超过3.0%[50-51]。美国儿科学会建议交换输血的胆红素临界值应根据新生儿出生时的胎龄而定，不建议在生后1h内实施交换输血[48]。更严格的交换输血标准虽然减少了交换输血的数量，但却增加了补充输血的数量[5]。母体同种抗体在新生儿体内可存在数月[53]，并且由于输血的影响，红细胞生成功能的恢复可能延迟，HDFN患儿第1个月可能需要额外的输血[54]。需要交换输血或补充输血的严重HDFN主要是由抗-D、抗-K、抗-c和抗-E等介导的。但目前只发现脐血中测得的抗-c效价与产后需要输血间存在正相关[55]。
4.静脉注射IVIG：以往建议将IVIG作为HDFN交换输血的替代疗法。但近年来与安慰剂比较的随机对照试验并未显示出IVIG对HDFN治疗的益处，对由抗-D介导的HDFN新生儿，IVIG也不能减少他们对交换输血的需要[56-58]。因此，IVIG对HDFN的疗效有待进一步证实。
5.促红细胞生成素：有71%~83%的HDFN新生儿在生后第1周出现贫血（“晚期贫血”），其特点是红细胞生成受到抑制[51]。虽然有观点认为，给予促红细胞生成素治疗对预防HDFN患儿“晚期贫血”和减少输注红细胞的需要可能有一定作用，但仍需要更充分的证据支持这一观点[51,53]。
六、孕妇红细胞抗体筛选策略
筛查孕妇红细胞血型抗体可以预测胎儿发生HDFN的风险。多数国家的产前检查方案包括对孕妇在妊娠早期鉴定ABO、RhD血型和筛查红细胞抗体[1-13,-4,59-60]。虽然微柱凝胶抗球蛋白技术应用于抗体筛查非常敏感，但不相容妊娠或输血早期产生的抗体水平可能太低而造成漏检[61]。在妊娠期间，每次小量FMH即可引发重复免疫应答，导致孕妇体内足够多的抗体进入胎儿体内，诱发HDFN。有研究显示，在孕8周或34周筛查出同种免疫性抗-D的RhD阴性孕妇（未接受抗-D免疫球蛋白预防）中，有1%在妊娠早期未检出抗-D[61]。为了确保检出所有临床相关的同种免疫性红细胞抗体，多个国家的筛查计划包括~3个阶段，其目的是检测在本次妊娠期间可能发生的初次免疫应答，和先前已经免疫的孕妇的重复免疫应答。例如，英国的指南强烈推荐，对所有孕妇在妊娠早期（首次登记时）和妊娠8周时鉴定ABO、RhD血型和筛查红细胞抗体；对于妊娠8周时未检出可引起严重HDFN的红细胞抗体的孕妇，不必再做进一步的产前免疫血液学检测；对于RhD阴性的孕妇，如检出抗-D，则需鉴别是被动输入的还是同种免疫而产生的，并需测定抗体浓度（U/ml）[59]。我国的专家共识建议，孕妇在第1次产前检查时应鉴定ABO、RhD血型，并筛查红细胞抗体[60]。如采用IgM抗-D试剂鉴定RhD为阴性时，应进一步采用IgG抗-D试剂做RhD确认试验。如确认试验仍为阴性，则应对孕妇及胎儿生物学父亲进行Rh血型系统D、C、E、c、e抗原分型，以预测胎儿可能的表型。如孕妇检出红细胞不规则抗体，则应鉴定抗体特异性并检测其效价。如检出同种免疫性抗-D，应在产前检查过程中增加胎儿宫内情况监测的频次，必要时实施干预措施。所有孕妇分娩前都应复查ABO、RhD血型和红细胞不规则抗体。由于中国人群由ABO血型抗体引起的HDFN的发病率及严重程度都远高于高加索人群[17]，因此在我国对胎儿生物学父亲为A、B、AB型的部分O型孕妇检测IgG抗-A和/或IgG抗-B效价，但ABO血型抗体效价与HDFN的相关性目前还缺少可信的证据。对妊娠期间IgG抗体效价持续上升，且在分娩前达到51（微柱凝胶抗球蛋白法）甚至更高的孕妇，应警惕严重HDFN。IgG分为1~4亚型。不同亚型IgG抗体的临床意义存在差异。有小样本的研究结果显示，母体血清中IgG1和IgG3的含量，尤其是IgG1的含量与ABO血型介导的HDFN发病密切相关[6]。
七、HDFN的预防
1.相容输血策略：预防HDFN的主要措施是避免绝经前女性接受同种异体红细胞抗原免疫。输血是重要的同种异体红细胞免疫途径。因此多个国家的指南均建议，绝经前的RhD阴性女性需要输血时，应避免输入RhD阳性红细胞[63]。欧洲的研究结果显示，实施RhD相容输血策略以后，红细胞输血是RhD以外红细胞抗原同种免疫的最重要危险因素。在检出有临床意义的红细胞抗体的妇女中，超过50%既往有输血史，其中检出抗-K的女性有输血史的比例＞80%，因此还建议对绝经前的女性需要输血时应输注Rhc、RhE和K抗原相容的红细胞[63]。
.静脉注射抗-DIVIG：从0世纪60年代开始，部分RhD阴性率高的地区对RhD阴性孕妇产后常规注射抗-DIVIG，使RhD阴性女性在妊娠后同种免疫性抗-D的阳性率由未注射时的15%下降至1.6%[64]。近年来，许多发达国家常规在孕8~34周和产后，对未产生同种免疫性抗-D的RhD阴性孕妇注射抗-DIVIG，进一步提高了预防效果[64]。各国产前注射抗-DIVIG的剂量和时间有所不同。荷兰在孕30周一次性注射1U。而英国对未发生同种免疫的RhD阴性孕妇，则根据不同孕周发生的可能导致FMH的事件，在事件发生7h内注射50~U抗-DIVIG，在孕8周给予单份剂量（或孕8、34周给予双份剂量）抗-DIVIG，分娩时采集脐血鉴定ABO和RhD血型。一旦证实新生儿为RhD阳性，所有此前未致敏的RhD阴性产妇均在产后7h内注射≥U抗-DIVIG[65]。过期妊娠（≥4周）、非自然分娩、围产期输血和初产妇年龄均是RhD同种免疫的独立危险因素。尽管第1次妊娠时在产前和产后正确地使用了抗-DIVIG，在第次妊娠时仍然存在RhD同种免疫的潜在风险。在妊娠晚期，先前注射的抗-DIVIG水平可能下降到保护水平以下。其他危险因素包括较大的FMH事件，或孕妇更高的免疫系统活性[66]。妊娠期间无创胎儿RhD分型可避免RhD阴性孕妇在妊娠RhD阴性胎儿时注射抗-DIVIG[67]。因此荷兰自年1月开始的产前和产后抗-DIVIG的应用都是基于胎儿RhD基因分型结果。只有在双胎妊娠或胎儿RhD基因分型结果不确定的情况下，才考虑采取脐血鉴定RhD。抗-DIVIG预防RhD同种免疫的作用机制尚未完全阐明。曾普遍被接受的假说是，被动输入的抗-DIVIG清除或阻断了进入母体的胎儿红细胞RhD抗原。然而现在的研究认为，这一假说不足以解释抗-D的预防作用，而更倾向于认为是免疫调节作用的结果[68]。
八、总结与展望
孕妇同种免疫性红细胞抗体进入胎儿体内致敏胎儿红细胞而发生溶血，并破坏红系祖细胞，是HDFN的病理机制。HDFN的严重程度与进入胎儿体内的红细胞抗体特异性、剂量，以及抗体对应红细胞抗原在胎儿红细胞的表达相关。严重HDFN主要由同种免疫性抗-D、抗-c、抗-K（在我国尚未发现）和抗-E等抗体引起。亚洲人群中已有由抗-Mur引起的严重HDFN病例报告，而且母胎ABO血型不合所致HDFN的发病率和严重病例比例均明显高于高加索人群。孕妇同种免疫性红细胞抗体筛查、鉴定、ADCC、无细胞胎儿DNA血型分型和MCA-PSV等可用于HDFN的风险评估。宫内胎儿输血、光疗和交换输血是治疗HDFN的主要手段。对绝经期以前的女性实施RhD、C、E、c、e和K相容性输血，以及对RhD阴性孕妇给予抗-DIVIG等措施，可有效预防严重HDFN。
供稿编辑：李晔