没想到糖尿病患者贫血,竟然与自主神经病

作者：陈泉峰主任医师医院内分泌科

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笔者最近遇到这样一位老年糖尿病患者，女，60岁，糖尿病史10年，现注射基础胰岛素加口服二甲双胍降糖，血糖控制尚可，空腹血糖6.2mmol/L，餐后血糖7.2mmol/L，有高血压病史，服缬沙坦80mg/d，平素血压维持在/80-/90mmHg，尿微量白蛋白50ug/min（65mg/24h）、肾小球滤过率98ml/min/1.73m^2、血清肌酐（SCr）67umol/L。

因头晕、乏力、耳鸣等症状而查出贫血，血常规显示白细胞正常，血红细胞计数2.5×10^12/L（正常值3.5-5.0×10^12/L），血红蛋白75g/L（正常值-g/L），红细胞平均体积95fL（正常值80-fL）。

诊断为糖尿病并肾病及贫血、高血压。但患者并无出血史，平时食欲正常，无节食及营养不良等饮食因素，经过抗贫血治疗病情有所好转，但总是反复，虽然怀疑她的贫血与糖尿病或糖尿病肾病有关，但始终找不出明确的发生原因和证据。

要想治疗贫血，需要探究隐藏在贫血背后的原因，那么患者究竟是何原因导致的贫血呢？

贫血竟然缘于糖尿病神经病变

临床上糖尿病患者合并贫血的情况并不少见，研究表明糖尿病患者合并贫血的患病率大约为20%-45%，也就是说至少有五分之一的糖尿病患者存在贫血的情况。贫血不仅危害机体健康，同时还会增加糖尿病慢性并发症的风险，加速糖尿病肾病、糖尿病心脏病变、视网膜病变及糖尿病足等并发症的进展，是影响糖尿病预后的独立危险因素，因此糖尿病合并贫血不容忽视。

分析本例患者，无出血病史、饮食营养均正常，亦无胃肠道功能紊乱症状，虽然从检查结果看有糖尿病肾病史，但并没有出现肾功能不全，一般来说肾病引起的贫血，肾小球滤过率往往低于30ml/min或血清肌酐（SCr）浓度高于μmol/L，本例患者并没有那么严重，所以不考虑肾性贫血。

那么考虑是否药物引起？个别糖尿病治疗药物可能引起贫血，本例患者糖尿病病史较长，虽然有长期服药史，但之前服用同类口服降糖药从来没有出现贫血情况，所以药物引起的贫血的可能性也比较小。

究竟是何原因导致患者的贫血呢？就在一筹莫展之时，患者的一个病史细节情况引起了我的注意，原来患者最近两年曾反复出现过尿潴留和尿路感染现象，一直按尿路感染治疗。患者平时血糖控制还可以，卫生习惯也良好，按说不应该反复尿路感染及发生尿潴留现象，因此考虑患者极有可能是糖尿病自主神经病变引起的神经源性膀胱，因为糖尿病病史较长的患者容易出现自主神经病变，而且临床表现多种多样，心血管，消化、泌尿生殖系统均可受累，其中泌尿系统除可见神经源性膀胱外，由于自主神经病变所致的交感神经兴奋还可能引起肾脏促红细胞生成素分泌的减少而引起贫血，推测患者虽然肾病并不严重却也有可能出现红细胞生成素合成减少引起贫血。故进一步给患者检查了血促红细胞生成素指标及骨髓象，结果符合促红细胞生成素减少引起的贫血，遂给与促红细胞生成素治疗，贫血很快得到了控制。

据此我们在临床上遇到糖尿病患者出现贫血一定要多问几个为什么，透过现象看本质，反复了解患者的病史和用药情况，充分考虑各种引起贫血的可能性，这样才能有的放矢，取得更好的疗效。

糖尿病患者贫血的常见原因

临床上常见的可能导致糖尿病患者贫血的因素有如下几个方面。

1.饮食因素

饮食控制是糖尿病患者的治疗基础，但是如果采取不科学的方式，过度节食或偏食，便可能因为饮食结构不合理，缺乏相应的营养素引起营养不良，比如铁、叶酸或维生素B12的缺乏都可能导致贫血。

2.疾病因素

（1）糖尿病肾病：是糖尿病常见的微血管并发症之一，有研究报道，贫血在糖尿病肾病患者中患病率高，并随着肾功能的恶化发生率逐渐增高。但一般来说肾性贫血多发生于比较严重的肾功能不全时，一方面促红细胞生成素生成减少，另一方面残余肾无法对贫血引起的缺氧刺激产生足够的应答反应，从而导致正色素正细胞性、增生低下性贫血。

（2）糖尿病的自主神经病变：消化系统自主神经病变导致胃肠道功能紊乱，如果反复出现恶心呕吐、腹泻，会影响了营养物质的吸收，导致贫血；另外自主神经病变所致的交感神经兴奋可能引起肾脏促红细胞生成素分泌的减少而引起贫血（如果伴有糖尿病肾病，排除其他原因，同时贫血的出现和肾功能下降的程度并不相符时最值得怀疑）。

（3）糖尿病合并其他出血性疾病：如消化性溃疡出血，及其他消耗性疾病如结核病、感染性疾病等也可导致贫血。

3.药物因素

一些药物本身有潜在的导致贫血的因素，我们常用的降糖药也存在这种情况，虽然这种情况在临床上并不常见，但是对于长期服用某些降糖药物的糖尿病患者，如果出现贫血的情况，需要考虑到药物因素并进行排查，以下降糖药可能引起贫血。

（1）双胍类药物：二甲双胍是糖尿病的一线用药，对于长期服用的糖尿病患者来说，可能出现维生素B12吸收不良导致缺乏症引起巨幼红细胞性贫血。虽然国内外糖尿病防治指南中未提及在2型糖尿病患者中需常规监测血清维生素B12水平，但建议对于服用二甲双胍时间长于3-4年、每日剂量≥2g或糖尿病周围神经病变进行性加重的老年糖尿病患者，每年监测血液中维生素B12的浓度，以便及时发现维生素B12缺乏，及早补充，预防贫血。

（2）噻唑烷二酮类药物（TZDs）：噻唑烷二酮类药物在使用过程中可能发生轻中度贫血，一般认为是由于此类药物的体液潴留作用导致血液稀释所致（稀释性贫血），尤其在TZDs药物使用初期比较常见。

（3）磺脲类药物：磺脲类药物通过结合磺脲类受体，使胰岛β细胞上的ATP敏感的钾通道关闭，从而刺激胰岛素分泌。服用磺脲类药物有可能发生造血系统副反应，如溶血性贫血、再生障碍性贫血，但是这些情况非常罕见，这只是在药品说明书上有所体现。

如何预防糖尿病患者贫血

糖尿病合并贫血的患者，更易伴发心脑血管病、高血压、慢性肾病，应该引起大家的重视，除了积极对症治疗之外，更多的是预防。

?糖尿病患者需要饮食治疗，但是如果采取不科学的方式，便可能因为饮食结构不合理，缺乏相应的营养元素引起营养不良，比如血红蛋白铁、叶酸和维生素B12，从而导致贫血。所以糖尿病患者不要过度节食或者偏食。

?积极治疗糖尿病及并发症如糖尿病肾病、糖尿病自主神经病变（包括消化、泌尿系统等），积极治疗其他原发疾病如结核、感染等消耗性疾病及消化道溃疡等出血性疾病。

?如果确定贫血与服用某种降糖药物有关，应更换降糖药物。

?缺铁性贫血是最为常见的贫血类型，当通过饮食不能调整缺铁症状时，需要选择补铁剂治疗缺铁性贫血。

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