微生物所致溶血性贫血
卢兴国叶向军
在许多感染性疾病和炎症性疾病的过程中，常见贫血。发生的这种贫血有两个大类：一类是溶血过程较为快速的急性溶血性贫血，并是临床所见的主要特征，这类贫血有明显的急性感染症状和感染性病因，抗感染治疗后，可以得到明显改善；另一类是慢性感染或炎症时红细胞的生成受到抑制，红细胞破坏也有轻度加快的慢性病性贫血。
在发生的急性溶血性贫血中，溶血可以是微生物的直接入侵引起，如疟疾；可以是溶血毒素诱发，如产气荚膜杆菌感染；也可以是改变了红细胞膜抗原而产生了相应的抗红细胞抗体介导，如传染性单核细胞增多症、支原体肺炎（冷凝集素性溶血）和一些病毒感染。
本节介绍感染微生物时非免疫机制引起的急性溶血性贫血。引起溶血的微生物见表11-1。
表11-1引起溶血的微生物
疟原虫
链球菌
霍乱弧菌
巴贝虫
葡萄球菌
非典型性肺炎病毒
锥虫
肺炎双球菌
柯萨奇病毒
杜氏利什曼原虫
流感嗜血杆菌
巨细胞病毒
杆状巴尔通体
大肠杆菌
EB病毒
产气荚膜梭状芽孢杆菌
脑膜炎球菌
疱疹病毒
附红细胞体
沙门菌属
水痘病毒
肺炎支原体
结核杆菌
流感A病毒
一、疟疾所致溶血性贫血
疟疾是疟原虫（间日疟原虫或三日虐原虫、恶性疟原虫、卵圆疟原虫）感染引起的急性、慢性或反复发作的发热性血液寄生虫病，是引起溶血性贫血最常见的地域性感染性疾病。
（一）病理生理
疟疾发生的贫血是由多因素引起的。疟原虫直接侵入红细胞，寄生于红细胞内并以红细胞内容物为营养，当疟原虫生长发育超过红细胞的最大容量时，导致红细胞破裂（血管内溶血），以及在生长中对红细胞造成的损伤（通过脾脏单核巨噬细胞的吞噬和清除，血管外溶血），是各种疟原虫感染溶血的主要机制。其他有免疫性红细胞破坏、红细胞酶生成缺陷和红细胞膜脂质氧化性损伤和脾功能亢进等。
不同的疟原虫感染红细胞的能力与它们对红细胞膜特异性受体的黏附力有关。间日疟原虫和卵圆疟原虫只侵犯网织红细胞，三日疟原虫只侵犯成熟红细胞，恶性疟原虫则可以侵犯各阶段红细胞。间日疟原虫寄生的红细胞比例很低，极少1%；而恶性疟原虫可以感染多达一半的红细胞。有趣的是间日疟原虫只侵犯Duffy血型阳性的红细胞。在红细胞Duffy抗原缺失的西非，没有间日疟。
某些遗传性红细胞病对疟疾缺乏易感性，即能通过抑制疟原虫的入侵或减慢疟原虫在细胞内的生长而抵御疟疾感染。这些红细胞疾病包括镰状细胞病、G-6-PD缺乏症、地中海性贫血、血红蛋白E变异、血红蛋白C变异和Duffy抗原缺失。
（二）临床特征
以周期性为特征的间歇性发热。慢性疟疾常有轻度脾肿大。疟疾普遍存在贫血，但其严重程度与疟原虫类型、患者免疫和营养状况以及有无并发症有关。贫血以恶性疟疾最严重。在无并发症的恶性疟疾，约20%既往健康而初次感染的早期即可见中重度贫血。多数患者为血管内溶血而出现血红蛋白血症、血红蛋白尿和高胆红素血症。严重时为黑尿热，表现为骤然起病，黄疸、腰痛、寒战和发热，尿呈黑色或棕色，甚至发生少尿性急性肾衰。在热带地区，疟疾感染的1~5岁儿童贫血最常见，也最严重，而在感染的青少年和成人患者中，常为中度贫血。
（三）实验室特点
1．红细胞疟疾反复多次发作后，红细胞与血红蛋白降低。恶性疟因受染红细胞较多，贫血尤为明显。疟原虫侵入红细胞内繁殖，红细胞破坏加速，骨髓代偿性增生网织红细胞增多，成熟红细胞大小不均，出现异形红细胞、嗜多色性红细胞、嗜碱性红细胞甚至有核红细胞，呈现溶血性贫血的形态学表现。外周血和骨髓涂片可以检出疟原虫。
贫血与感染程度、病程长短及营养等状况有关，疟疾患者的贫血程度常超过疟原虫直接破坏红细胞的程度，疟性贫血的原因除了疟原虫破坏红细胞和脾脏功能亢进外，还可能与下列因素有关：骨髓造血功能受抑制，红细胞生成障碍；免疫病理的损害，疟疾循环抗原-抗体复合物附着于正常红细胞上，激活补体，引起细胞溶解；疟原虫刺激机体产生自身抗体。
2．血小板绝大多数疟疾患者血小板减少，这也是最常见和最早的血象改变，可降至正常值的1/4~1/2，但一般无自发出血倾向。婴幼儿疟疾，发生血小板减少时，临床常易误诊为免疫性血小板减少，而给予激素治疗可掩盖疟疾的热型，给诊断带来困难。
血小板减少可能与下列因素有关：脾脏巨噬细胞吞噬血小板功能亢进；巨核细胞生成或成熟障碍；产生抗血小板抗体。
3．白细胞白细胞总数一般正常或减少；在急性发作期，白细胞总数可轻度增高，甚至明显增高，呈典型的急性感染样血象，其后减少。单核细胞可增多。有发热史患者白细胞减少而单核细胞15%时，应怀疑疟疾可能性。疟疾患者有时可在毛细血管白细胞的胞质中查见被吞噬的疟色素颗粒，可对疟疾流行区慢性感染和复发患者有辅助诊断价值。
4．白细胞直方图的改变有发热史、血细胞减少及脾肿大，临床疑似疟疾的患者使用血细胞分析仪进行白细胞分类时，要注意白细胞直方图的改变。在白细胞直方图50fL以下出现异常峰，仪器提示有红细胞、白细胞、血小板等参数异常时，提示可能有疟原虫，需要显微镜涂片检查。
（二）骨髓象
骨髓增生不定。粒系增生，中幼粒细胞可见增多，成熟阶段粒细胞比例相对减少，但形态无明显变化。红系增生不定，可出现抑制现象和生成障碍，也可有原位溶血。巨核细胞正常或减少，血小板生成型巨核细胞比例减低，成簇血小板少见。单核巨噬细胞增多、吞噬现象活跃，在巨噬细胞内可查见疟色素、疟原虫，含疟原虫的红细胞和正常红细胞、白细胞、血小板等。淋巴细胞和浆细胞可增多，仔细检查外周血或骨髓涂片可发现疟原虫（图11-2），其阳性率较外周血涂片高。
图11-2感染虐原虫红细胞
a~e为间日疟原虫裂殖体和大小滋养体（插图为环状体）；f为恶性疟原虫，一个舟形配子体和一个滋养体呈阿米巴样；g为恶性疟原虫飞鸟形环状体；h~j为卵圆形疟原虫裂殖体前期、滋养体和配子体
（三）疟原虫检查
1．外周血涂片（薄片或厚片）取外周血制作厚、薄血涂片，血涂片经Giemsa或Wright染剂染色后镜检查找疟原虫可鉴定疟原虫的种类。薄片上疟原虫形态很典型，容易识别和鉴别虫种，但必须经过一段时间的严格训练，在充分掌握厚片中各种疟原虫的形态特征后，才能做出较正确判断。采血时间以疟原虫在细胞内有较充分的发育，但又不到破坏红细胞时为最佳，故在寒热发作数小时内为宜。间日疟和三日疟患者的采血时间以发作数小时至10余小时内为好。恶性疟则在发作开始采血较好，当疟原虫在体内增殖周期紊乱时则不受此限制。若出现2种或3种疟原虫混合感染（多为间日疟原虫与恶性疟原虫混合感染）时，应注意鉴别。
2．骨髓涂片骨髓穿刺涂片染色检查疟原虫，其阳性率较外周血涂片高。临床上对于不明原因的发热患者，高度疑似疟疾而多次血涂片检查阴性时，应做骨髓穿刺涂片检查疟原虫。
3．其他方法有毛细管法（采用含有抗凝剂的毛细玻管浓集，检测疟原虫）；溶血离心沉淀法（将离心管内加入2/的白皂素蒸馏水溶液1ml，取受检者末梢血一大滴放入该试管内，混匀后离心5分钟，吸去上清液，底部沉渣摇匀。取一滴于干净载玻片上，用玻棒或铁丝棒依次蘸取0.4%的伊红液和Giemsa原液，先后于该载玻片上液体混匀，然后盖上盖片，即可在油镜下检查，镜检10分钟查不见疟原虫为阴性）；血沉棕黄层定量分析法（感染疟原虫红细胞比密较正常红细胞轻，而比白细胞略重，离心分层后，集中分布于正常红细胞层的上部，在加入吖啶橙后，用荧光显微镜观察结果，其敏感性比普通镜检法高7倍，简便、快捷）；免疫学检查，有间接荧光抗体试验，酶联免疫吸附试验，Dipstick试纸法检测血液中富组氨酸蛋白Ⅱ，单抗-胶体金探针法，单抗-酶联免疫反应法，单抗-滴金膜过滤法等，可作为临床辅助诊断方法，由于免疫反应并不伴随原虫转阴而立即消失，原虫血症消失后隔一段时间，有的甚至隔3个月仍可能阳性，用血清免疫学方法可判断整个地区疟疾流行状况和采取抗疟措施后的效果）。分子学技术诊断法，有PCR检测的灵敏性和特异性均较高，已经发展成多种方法，如巢式PCR、反转录酶PCR、PCR-ELISA等，除可以直接检测血样中的疟原虫外，还可以检测滤纸干血滴上的疟原虫；DNA探针检测具有良好的特异性和稳定性。
（四）诊断与鉴别诊断
在疟疾流行区居住或有旅游史，有疟疾发作史或近期接受过输血；有典型周期性寒战，高热发作伴头痛，全身酸痛、大汗淋漓等症状，血细胞减少，脾肿大；外周血涂片或骨髓涂片染色检查发现疟原虫即可确诊。长潜伏期型间日疟由于潜伏长，6~9个月后才发病，有时还会在疟疾休止期发病，如果疟疾临床症状不典型，很容易引起误诊。因此，在进行流行病学调查时，要把时间考虑得长些。
依据临床疟疾的典型症状和溶血性贫血，需要怀疑疟疾。外周血和骨髓涂片检出疟原虫是诊断的最直接的证据，并依据形态学特征区分疟原虫的类型。对于可疑患者都需要与其他原因的发热作出鉴别诊断。
疟疾应与败血症、伤寒、副伤寒、急性血吸虫病、胆道感染、急性肾盂肾炎及引起全血细胞减少的其他疾病相鉴别。脑型疟疾应与流行性乙型脑炎、中毒性菌痢相鉴别。黑尿热应与其他急性溶血性贫血相鉴别。疟疾所致的血小板减少应与特发性血小板减少及其他继发性血小板减少相鉴别。疟疾性肾病应与其它各种类型的肾病相鉴别。厥冷型疟疾应与全身血液灌流不足引起的低血容量性休克和感染性休克相鉴别。
二、产气荚膜梭状芽孢杆菌败血症所致溶血性贫血
产气梭状芽孢杆菌为革兰氏阳性杆菌，存在于土壤和动物的胃肠道。在机体内形成荚膜为厌氧菌，是创伤性感染性气性坏组的主要病原菌。产气荚膜梭状芽孢杆菌败血症常见于感染性流产后，或与胆管疾病、开放性伤口感染、癌症、白血病、心内膜炎、污染性输血、胃肠道动脉畸形或新生儿坏死性小肠结肠炎相关。
（一）病理生理
产气荚膜梭状芽孢杆菌败血症能引起暴发性溶血性贫血。这种细菌分泌的毒素含有卵磷脂酶（lecithinase），能与红细胞膜表面的脂蛋白结合成复合物，并释放强力的溶血卵磷脂（lysolecithin），导致红细胞破坏。
（二）临床特征
在产气荚膜梭状芽孢杆菌败血症患者中，常见严重的甚至致死性溶血。表现为严重的血红蛋白血症和血红蛋白尿，血清呈红色，而尿呈深棕色；部分患者有少尿、急性肾衰和（或）肝功能障碍。也可以表现轻度的溶血性贫血或无贫血（仅血培养阳性）。
（三）实验室特点
贫血严重，网织红细胞增高，具有血管内溶血异常所见的显著特征，血片可见破碎细胞和较多的小球形细胞，白细胞增高伴有核左移，血小板常见减少。
（四）诊断与鉴别诊断
依据临床表现和溶血特征需要怀疑本病，微生物学检测阳性是诊断的最重要证据。
三、巴尔通体病所致溶血性贫血
巴尔通体病流行于南美洲安第斯山脉的河谷地区，是由杆菌状巴通体所致的感染，一般称为人巴通体病。年在秘鲁的奥罗亚（Oroya）附近，在修建铁路的工人中流行一种发热和贫血的疾病，由于病因不明而称为奥罗亚热（Oroyafever）。年一位Garrion的医学生从一名秘鲁疣（Verrucaperuviana）患者的皮肤疣结节上取得的血液接种在自己身上，结果发生了有奥罗亚热（Oroyafever）特异所见的致死性溶血性贫血。由此，证实秘鲁疣与人体巴尔通体病（bartonellosis）的溶血为同一疾病的不同表现，故也称本病为Garrion病。巴尔通体因是有鞭毛的杆状菌，故也称杆状巴尔通体，能引发严重的溶血性贫血。
（一）病理生理
本病由白蛉和其他节肢动物传播。杆状巴尔通体感染红细胞，不进入红细胞体内，而是附着红细胞表面。这一受感染的红细胞被肝脾单核巨噬细胞识别、吞噬而清除。当正常红细胞输入患者后也能发生同样的感染和溶血。
（二）临床特征
本病局限于南美，儿童感染率高。潜伏期约3周。起病前常有前驱症状，如低热，骨关节及肌肉酸痛等，此后疾病可发展成本病的两种类型中的某一型。
早期，为急性血液疾病阶段，即以急性溶血性贫血和奥罗亚热为主要表现，严重者可出现谵妄，昏迷及周围循环衰竭等表现，在此阶段的病理改变极有可成为该病死亡的主要原因。未经治疗的病死率常超过50%，多发生于起病后10天至4周内。经过抗菌药物治疗者，发热消退，血液中细菌减少乃至被消灭，体力逐渐获得恢复，有些较轻病例也可自行恢复，但比较缓慢，常数月至半年。溶血急性发作后，除贫血症状外，有口渴、厌食、盗汗。体征有全身淋巴结肿大，但肝脾肿大少见。
皮肤损害阶段，即秘鲁疣（慢性肉芽肿）形成阶段，特点是贫血后或无前驱症状，而皮肤出现许多疣状皮疹，可呈粟粒状，结节状或大块腐肉状，大小从2~10mm至3~4cm。上述三种疣状皮损可在同一患者身上出现，以四肢两侧及颜面部较多，其次为生殖器、头皮和口、咽部黏膜，疣状皮疹色泽各异，由红色至紫色，可持续存在1个月至2年，可从病灶中检出病原体。
（三）实验室特点
1．一般血液学可见红细胞急速下降，常在4～5天内由正常值降至1.0×/L，贫血严重，为正色素大细胞型贫血。网织红细胞明显增高。血片有较多嗜多色性红细胞，可见有核红细胞，Howell-Jolly小体，Cabot环和嗜碱性点彩，白细胞可轻度增加和核左移。血小板计数不定。
2．血片病原体血液中含有大量病原体，涂片染色可显示90%红细胞被侵犯。将感染的红细胞用枸橼酸血浆洗涤后，可以检出游离的病原体，但其红细胞本身仍完整无损，红细胞渗透脆性也正常。
3．病原体培养带菌者应作血液培养才能明确，培养基应加5%脱纤维蛋白人血或10%新鲜兔血清和0.5%兔血红蛋白，最适温度为28℃，培养7～10天后可见小菌落加以鉴定，对秘鲁疣可取组织标本作吉姆萨染色，发现病原体即可诊断。
4．其他血清免疫学检查，如荧光抗体，间接血凝及酶联免疫试验等可见阳性结果。
（四）诊断与鉴别诊断
流行区患者有白蛉叮咬史，出现典型临床表现，如发热，进行性溶血性贫血，淋巴结肿大，疣状皮疹等应疑及本病，血片标本检出紫红色的巴尔通体或培养阳性是诊断的最重要证据。无症状带菌者应作血液培养才能明确。血清免疫学检查对流行病学调查和诊断也有帮助。对可疑病例需要与其他发热性疾病相鉴别。
四、巴贝虫病所致溶血性贫血
年Babes发现动物感染巴贝（西）虫以来，已知巴贝虫属中有90余种感染野生动物和家畜。自年发现首例人巴贝虫病以来，至少有3种巴贝虫感染人体，例如北美的微小巴贝虫和吉布森巴贝虫（B．gibsoni）及欧洲常见的双芽巴贝虫（异名B．bovis）。我国著名寄生虫病学家洪式闾于年至年在热带病研究所刊物上发表多篇有关人红细胞内检出的一种类似动物疟原虫又与疟原虫有基本区别的红细胞内病原体，其环状体更小且无色素，与巴贝虫无异。
（一）概述
巴贝（西）虫病或巴贝虫感染（babesiasis，piroplasmosis，babesiosis）是一种由寄生于红细胞的巴贝虫属（Babesia）血液原虫通过蜱类传播感染的人兽共患寄生虫病，也可经输血而感染。巴贝虫可分为小型及大型两类虫种，通常小型为2.5μm以下，可引起人巴贝虫病。
一般认为在欧洲人体病例多为寄生于牛的分离巴贝虫（Babesiadivergens）或二联巴贝虫（Babesiabigemina）和牛巴贝虫（B.bovis）所致。美国的病例大多由田鼠巴贝虫（B.microti）引起的，部分病例的感染与其他巴贝虫种属（如WAI、CAI和MOI）有关。以马巴贝虫（B.equi）分布最为广泛,包括非洲、亚洲、欧洲和前苏联，但尚无人体感染报道。
人巴贝虫病最容易在脾切除患者中感染，文献上介绍的欧洲巴贝虫病几乎都见于脾切除者。由于巴贝虫病症状较轻又有自限性特点，隐性或亚临床感染者或在健康宿主中的感染率被低估。我国大陆和台湾都有血清学检查阳性的病例报告。
（二）病理生理
巴贝虫病最常见的病原体是田鼠巴贝虫。田鼠是主要的自然保虫宿主。硬蜱科中的鹿蜱是常见的传病媒介。幼蜱吸感染鹿的血时被感染，若虫可将巴贝虫传给人。成虫蜱有时也可将巴贝虫传给人。巴贝虫病也可经输血和母婴传播方式传染。巴贝虫进入红细胞后发育成熟，然后进行芽殖无性繁殖。被感染的红细胞破裂，释出原虫，后者又可进入别的红细胞。故溶血是本病的重要病理过程。据电镜下观察，微小巴贝虫的裂殖子首先用其前端贴近红细胞。当迅速侵入红细胞时，将部分红细胞膜带进，使其凹入而形成空泡。直到红细胞膜裂解时，空泡随之消失。原虫则分布于胞质中，终致红细胞发生溶解，这一病理过程主要见于重症患者。
同为寄生于红细胞内的原虫，巴贝虫在很多方面类似于疟原虫，其原虫血症密度可波动在1%~50%。与疟原虫不同的是，巴贝虫感染性子孢子侵人人体后并不进入肝细胞，无所谓“红外期”，而是直接侵入红细胞，以出芽的方式无性增殖为裂殖子，并破坏红细胞膜，导致溶血。裂殖子则可继续感染其他红细胞。在红细胞内，多数裂殖子通过二分裂方式变为滋养体，可呈环状体和四联体的马耳他十字形（Maltesecross），一些滋养体则可变为配子母细胞。
（三）临床特征
该病起病大多缓慢，病情较轻，特征性表现有全身倦怠、乏力、厌食、恶心、呕吐，常见症状有寒战、发热、体温一般在38℃~40℃之间，同时有多汗、头痛、肌肉和关节疼痛，不同程度的溶血性贫血、黄疸、肝脾肿大等。严重感染可出现低血压、肾功能衰竭、弥漫性血管内凝血，重者昏迷，甚至死亡。脾切除者及HIV感染者是巴贝虫感染的高危人群，偶尔出现伴有严重血管内溶血的暴发性感染，有致命的风险。
1．感染模式人群的流行模式大体有三种类型，第一种为人巴贝虫病一般发生于畜间流行之后。有的家畜感染后仅出现原虫血症而无临床症状，家畜虽未发病，但是通过蜱类媒介可将双芽巴贝虫感染给人，脾切除者、免疫低下或免疫抑制和免疫缺陷者、高龄者，都特别易感。农牧场为本病的特发地点。第二种模式与这些无关，而是由啮齿类微小巴贝虫感染所致。第三种模式是隐性或亚临床感染者，带虫的全血及冰冻红细胞、血小板经由输血感染给受血者。
2．症状轻重类型在被感染蜱叮咬后，潜伏期1~9周。急性发病时颇似疟疾，临床以间歇热、脾大、黄疸及溶血等为特征。慢性患者的原虫血症可持续数月以至数年。经治疗寄生虫被清除后，贫血可以持续至少一个月；在肾衰期间，尿毒症和肌酸血症可以较为严重。在临床类型发病初期症状轻重悬殊。根据病情轻重，可以分为轻型、中型、重型。
（1）轻型：可能仅有低热或体温正常，略有疲惫和不适感、轻微头痛、虚弱乏力以及食欲缺乏等。
（2）中型：起病急骤，高热达39℃~40℃，恶寒战栗，大汗不止。头痛剧烈，肌痛，甚至周身关节疼痛。有时畏光，精神抑郁或烦躁不安，神志恍惚。可能出现恶心、呕吐，但无脑膜刺激症状。脾脏有轻度至中度肿大，淋巴结无异常。无发疹现象。
（3）重型：起病时临床表现同中型。危重患者，溶血性贫血发展迅速，伴黄疸、蛋白尿、血红蛋白尿及肾衰竭等。有脾切除史的患者临床表现常较严重。重型多于起病后5~8天内死亡。
3．巴贝虫类型与症状分歧巴贝虫感染发生于脾切除者，常呈暴发性发病，在被感染蜱叮咬后1～3周内出现症状，常表现为严重的血管内溶血伴血尿、黄疸，伴持续高热（40~41℃），严重者迅速发展至肾功能衰竭，脾切除患者病死率达42%，原虫血症可达80%‘
田鼠巴贝虫感染发生在脾脏正常者，主要是轻度和较为明显的症状，潜伏期过后，出现持续几周、类似疟疾的非周期自限性发热（38℃~40℃）。原虫血症发生率为1%~8%，甚至更低。少数可出现重症表现。
WA-1、CA-1或MO-1型巴贝虫感染与田鼠巴贝虫感染类似，但更为严重，并伴随着更多的溶血和并发症。
4．预后症状轻型和中型症患者，经过及时诊治，可以治愈且无后遗症。重症出现溶血、肾衰竭且有脾摘除史者，预后不良。病死率约5%。慢性患者中出现原虫血症，可持续2年至数年之久。
（四）实验室特点
轻度和中度感染患者，无贫血或轻度贫血，血管内溶血指标的阳性结果不明显。无症状的巴贝虫感染可以通过血清学检查发现。贫血多见于重型感染患者，网织红细胞计数偏高，异形红细胞增多。白细胞计数偏低呈核左移，血小板减少，肝功能异常，血沉增高，蛋白尿及血尿阳性等。
一般，临床上的巴贝虫病由田鼠巴贝虫感染所致者（尤其在脾脏已切除或重症病人中）较为多见。血片镜检，感染于红细胞的滋养体与恶性虐原虫在红细胞内的小环状体类似，两者易于混淆。典型者呈小球状和哑铃状。但其环形体小于恶性疟原虫，为1~5μm的环形、（椭）圆形、梨形的虫体，核呈红色或紫红色、胞质呈蓝色（图11-3），并在一个感染的红细胞内可多至4~5个虫体。在溶血性贫血患者的血片中，1%～10%的红细胞含有原虫。典型虫体多为梨形，单个或成对的虫体常排列呈特征性的角度，但十分典型的“马尔他十字”特征少见。无疟原虫样的色素颗粒，无配子体，以及感染红细胞不胀大是这类巴贝虫与恶性疟原虫鉴别的主要方面。分歧巴贝虫滋养体稍大，为1～3μm；田鼠巴贝虫滋养体稍小，为1.5～2.0μm。另外，多个巴贝虫可感染同一红细胞，此时可在同一红细胞内见到两种或更多的形态；且红细胞裂解后虫体释出，在细胞外亦可见原虫。
图11-3红细胞巴贝虫感染
a、b为一个红细胞内可以见多个虫体；c为典型的“马尔他十字”特征的原虫
对巴贝虫镜检阴性的可疑患者可用动物接种法、抗巴贝虫血清试验，或PCR法作为辅助诊断。将患者血液1.0ml接种于金黄地鼠腹腔，在12～14天内可产生原虫寄生血症，1个月后采尾血，可见病原虫。
血清学检查，间接荧光抗体试验（indirectfluorescentantibodytests，IFAT）、间接血凝、毛细管凝集试验或ELISA法可见阳性反应。PCR检查可在数小时内快速判定巴贝虫DNA。
（五）诊断与鉴别诊断
凡是有脾切除史或HIV感染者、近期内未到过疟疾流行区，无近期输血史和血片检出有独特的形态学特征者，应考虑巴贝虫病。很多患者不能忆及蜱咬病史，通常在血片中发现巴贝虫而确诊。发现篮筐样虫体或大量的红细胞外原虫是颇具诊断价值的线索，血清学试验（间接荧光抗体试验，间接血凝，毛细管凝集试验或ELISA法）或用PCR技术检测血液中的巴贝虫DNA也有助于诊断。将患者的血液接种到仓鼠或沙土鼠，然后观察接种鼠的原虫血症也可作为诊断指标。在免疫缺陷者的不明原因发热的鉴别时，特别是存在溶血时，巴贝虫病也成为必须考虑的一种疾病。
巴贝虫病应与恶性疟、溶血性贫血、急性肾功能衰竭、钩端螺旋体病、黑热病等相鉴别。
五、人附红细胞体病所致溶血性贫血
在20世纪初期有人曾经描述过在绵羊、牛等动物的红细胞内发现的附红体病（Eperythrozoonosis）的病原体。但人附红细胞体病直至年才由Puntaric报道。我国发现本病较晚，年在畜、禽中发现，年在内蒙古发现首例人附红体病。人附红体病的严重患者会发生溶血性贫血。
（一）病理生理
附红细胞体（Eperythrozoon），简称附红体，是一种寄生于红细胞表面、血浆及骨髓中，既有原虫的某些特征，又有立克次氏体的一些特征的微生物。目前国际上广泛采用年第八版《伯吉氏鉴定细菌学手册》，将附红细胞体分类为立克氏体目，无形体科，血虫体属，也叫附红细胞体属。不同种的附红体寄生在不同动物中，有些可感染人。
附红体病传播方式有多种途径，人与动物之间可以通过直接接触而发生传播，也可以通过蚊子、虱子、跳蚤、吸血蝇、蠓等吸血昆虫叮咬而感染。人与人间可以经输血、使用附红体污染的注射器、针头或劳动中使用了被污染的工具经破损伤口而传播，感染了附红体的献血者会造成对受血者的直接威胁，尤其对幼年受血者危害更大。感染了附红体的母亲在生育过程中或通过胎盘可将病原体直接传播给胎儿，造成先天性感染。许多欧美国家都认为进口患附红体病的肉畜、种畜是最重要的传播途径。
病原体进入人体后，专门寄生于红细胞、血浆和骨髓中。附红体的感染率虽较高，但它是一种条件致病微生物，感染后并不一定出现临床症状。如果免疫力较强，只能感染较少量的红细胞（低于30%），此时病原体仅会潜伏在体内而不发病，经过一段时间后自行消除。但免疫功能低下者或儿童体内，附红体有可能会感染较多的红细胞（30%~60%），这时会引起临床症状。如果体内60%以上的红细胞受到附红体感染，则会出现较严重的临床症状，甚至引起死亡。
附红细胞体不受红细胞溶解的影响，对干燥和化学药品比较敏感，对低温的抵抗力较强。在0.05%石炭酸中37℃3小时可以被杀死；在冰冻凝固的血液中存活31天；在加15%甘油的血液中-79℃时，能保持感染力80天。
（二）流行病学
我国的附红体感染流行范围很广，内蒙古、江苏、广东、广西、新疆、甘肃、宁夏、云南的部分地区都有此病的流行。在牲畜中，我国的牛和猪附红体感染率较高，有些地区可达50%~90%；而驴和羊感染率低，家禽中也有感染。在人群中，有些地区的附红体感染率高达40%；青少年中甚至可达70%以上，一些献血员中的感染率也相当高。
（三）临床特征
人附红体病可有多种临床表现，主要有体温升高、乏力、易出汗、嗜睡等症状，严重者才可有溶血性贫血（贫血、黄疸和肝、脾肿大）症状和不同部位的淋巴结肿大等。还可引起代谢紊乱、酸碱失衡、低血糖等。临床的严重性主要取决于机体的免疫力和受到附红体感染的红细胞比例。
人附红体病是一种人畜共患的传染病，主要在牲畜中流行。流行的高峰为夏秋季，这可能是因为雨水较多，蚊虫滋生的原因。经常接触牲畜的人，尤其是儿童，出现发热、贫血等症状时，应注意到附红体感染的可能。在轻症感染时及时治疗，以免发展为重症患者。
治疗人附红体病最有效的药物是一些非常传统的抗生素，如四环素、庆大霉素、土霉素和强力霉素。早期发现疾病，早期治疗，病人很快治愈。
（四）实验室特点
血液常规，常见红细胞、血红蛋白、红细胞比容、血小板计数等降低，血清胆红素增高。网织红细胞轻度增高。附红体是一种多形态生物体，呈环形、球形、卵圆形、逗点形或杆状形等形态，大小为0.3~1.3×0.5~2.6μm（图11-4）。
图11-4人附红细胞体病的附红细胞体
六、其他微生物感染所致溶血性贫血
沙门菌属、流感嗜血杆菌和大肠埃希菌等微生物，在体外也能引起红细胞破坏，但在体内引起红细胞破坏尚未共识。链球菌、葡萄球菌、肺炎链球菌性败血症或心内膜炎引起的急性溶血性贫血也时而可见。细菌多糖质被红细胞吸附后，也可引起红细胞破坏。回归热螺旋体和钩端螺旋体病也与溶血性贫血相关。内脏利什曼病（黑热病）的幼儿患者，可见明显的溶血性贫血和白细胞与血小板减少的血液学症状。
某些病毒感染，如麻疹病毒、巨细胞病毒、单纯疱疹病毒、流感A病毒、非洲淋巴瘤病毒（EB病毒）和柯萨奇病毒，可以伴发自身免疫性溶血性贫血。在儿童患者中，自身免疫性溶血性贫血与巨细胞病毒感染有关。非典型性病毒性肺炎中，出现高效价的冷凝集素时也可以发生溶血。病毒性肝炎的溶血发生率为0.05%~2.5%，有G-6-PD缺乏患者的溶血发生率则高达29%~46%。部分病毒感染伴发的急性溶血无骨髓造血代偿性增生。
不同感染发生的溶血，贫血轻重不一，但以轻度居多。诊断主要依据感染的存在，并排除其他原因所致的贫血。